收集２００７年１月～２０１１年４月在北京大學(xué)口腔醫(yī)院門診外科接受全麻下牙齒拔除患者的病例資料作為研究內(nèi)容。

所有患者術(shù)前常規(guī)行全血細(xì)胞分析、肝腎功能、免疫學(xué)、心電圖以及胸片檢查，術(shù)前６ｈ禁食水，在除外全身手術(shù)禁忌癥后方可手術(shù)。氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合全麻。進(jìn)入手術(shù)室后開通靜脈（不合作者先行面罩吸入５％七氟醚＋５０％笑氣＋氧氣麻醉，安靜后開通靜脈）。靜脈注射丙泊酚２～３ｍｇ／ｋｇ，或靜脈注射丙泊酚２～３ｍｇ／ｋｇ＋氯化琥珀酰膽堿（司可林）１～２ｍｇ／ｋｇ誘導(dǎo)后進(jìn)行氣管內(nèi)插管。根據(jù)手術(shù)需要選用經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管，反復(fù)檢查插管成功后牢固固定導(dǎo)管，連接麻醉機(jī)半禁閉吸入２％七氟醚＋５０％笑氣＋氧氣，保留自主呼吸，靜脈持續(xù)泵入丙泊酚４～６ｍｇ／ｋｇ／ｈ。持續(xù)監(jiān)測各項生命體征并記錄。拔管指征：術(shù)畢反復(fù)吸引口腔、鼻腔及氣管內(nèi)分泌物，確認(rèn)口腔內(nèi)無異物，脫氧后血氧飽和度大于９６％，病人哭鬧或呼之睜眼方可拔管。

全麻起效后，常規(guī)消毒、鋪巾，根據(jù)牙位選擇傳導(dǎo)阻滯麻醉或局部浸潤麻醉。已完全萌出牙齒常規(guī)應(yīng)用挺、拔牙鉗拔除，阻生齒則常規(guī)切開、翻瓣，以種植機(jī)去骨、分牙后拔除。全麻患者無法壓迫止血，采取拔牙窩內(nèi)填塞碘仿或明膠海綿止血，必要時縫合。對氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合麻醉患者，術(shù)中在咽部填塞紗布，并充分吸引，以避免分泌物或血液誤吸。

以麻醉后離院評分系統(tǒng)（ｐｏｓｔａｎｅｓｔｈｅｔｉｃｄｉｓｃｈａｒｇｅ?。螅悖铮颍椋睿纭。螅螅簦澹?，ＰＡＤＳＳ）為基礎(chǔ)，根據(jù)拔牙手術(shù)特點(diǎn)，制定離院評分表，見表１，對每個患者在術(shù)后２ｈ分別打分，分?jǐn)?shù)高于１２分時可以離院，術(shù)后第２天給予電話隨訪。

共收集１８例日間門診全麻下拔牙病例，各個病例的性別、年齡、麻醉方式、拔除牙位、選擇全麻原因、手術(shù)時間、離院標(biāo)準(zhǔn)評分等見表２。

所有病例均順利完成手術(shù)，術(shù)中各生命體征平穩(wěn)，術(shù)后觀察未出現(xiàn)惡心、嘔吐、出血、呼吸心律異常等并發(fā)癥，在達(dá)到離院標(biāo)準(zhǔn)后均安全離院，術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

在門診工作中，由于各種原因，一些患者無法配合局麻拔牙手術(shù)，而入院全麻下拔牙費(fèi)用高，療程長。以往多個作者介紹各種鎮(zhèn)靜方法在門診口腔治療中的應(yīng)用，取得了一定效果，然而對于阻生齒、埋伏多生牙等難度大、時間長的手術(shù)操作而言，鎮(zhèn)靜技術(shù)并不適用，日間門診全麻手術(shù)是選擇之一。

日間門診全麻下拔牙的適應(yīng)癥　本組病例中，從年齡分布看，９例為１８歲以下未成年人，其中，７例１０歲以下兒童選擇全麻的原因是無法配合，另２例患有智障并有癲癇病史。９例成年患者中，３例因智障或自閉癥無法配合，２例曾有牙科治療緊張暈厥病史，１例通過皮試證實對利多卡因、阿替卡因等常用局麻藥物過敏，另３例則是由于咽部過于敏感而選擇全麻。

日間門診全麻特點(diǎn)　針對日間門診全麻手術(shù)的特點(diǎn)，應(yīng)遵循以下診療規(guī)范。在治療開始前，需要常規(guī)進(jìn)行全血細(xì)胞分析、肝腎功能、免疫學(xué)、心電圖以及胸片等檢查，并記錄在留院病歷中。由于不嚴(yán)格的禁食水可能導(dǎo)致術(shù)中嚴(yán)重的并發(fā)癥，故必須充分告知患者或者監(jiān)護(hù)人在術(shù)前禁食水６小時，并記錄在病歷中。術(shù)前常規(guī)簽署手術(shù)、麻醉同意書。手術(shù)需在單獨(dú)的手術(shù)室中完成，治療團(tuán)隊至少包括１名麻醉師、１名口腔頜面外科醫(yī)師和３名護(hù)士。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)視各項生命體征，在必要時給予緊急處置。術(shù)后至少留院觀察２小時，在離院評分超過１２分時方可離院。術(shù)后第一天需電話隨訪，有各種并發(fā)癥表現(xiàn)時及時復(fù)診。

在麻醉特點(diǎn)方面，由于拔牙所需要的麻醉程度較淺，以及為了更好的控制術(shù)后并發(fā)癥，在本研究中，全麻過程中不使用嗎啡類、氯胺酮等鎮(zhèn)痛藥。這一方面可以減少術(shù)中術(shù)后呼吸抑制等并發(fā)癥的發(fā)生，同時可減少毒麻藥品的管理環(huán)節(jié)。而以麻醉鎮(zhèn)靜藥丙泊酚復(fù)合七氟醚＋笑氣＋氧氣吸入為主，局部麻醉（２％利多卡因或４％復(fù)方阿替卡因傳導(dǎo)阻滯、局部浸潤等）進(jìn)行鎮(zhèn)痛，該方法既能減少麻醉藥物的用量，又可以起到術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。另外，只在插管前誘導(dǎo)時，使用去極化肌松藥，首選經(jīng)鼻盲探插管技術(shù)進(jìn)行氣管內(nèi)插管，如果遇到經(jīng)鼻盲探插管困難可使用氯化琥珀酰膽堿（司可林）快速誘導(dǎo)明視下氣管內(nèi)插管，在插管后不再使用，術(shù)中保留自主呼吸，提高安全性。術(shù)畢應(yīng)反復(fù)吸引口腔、鼻腔及氣管內(nèi)分泌物，待病人呼之睜眼或哭鬧后拔除氣管插管。值得一提的是門診手術(shù)氣管內(nèi)插管的病人術(shù)中常規(guī)靜脈給予的塞米松預(yù)防術(shù)后喉頭水腫。

在離院評分標(biāo)準(zhǔn)方面，針對日間門診全麻下拔牙的特點(diǎn)，以ＰＡＤＳＳ評分系統(tǒng)為基礎(chǔ)制定了相應(yīng)的離院評分系統(tǒng)，該系統(tǒng)包括生命體征、活動能力、疼痛、惡心嘔吐和出血情況等五方面的內(nèi)容。與ＰＡＤＳＳ系統(tǒng)相比，增強(qiáng)了出血和惡心嘔吐的評分權(quán)重，以提高安全性。所有病例在術(shù)后２ｈ進(jìn)行評估，１２分以上可以離院。本組病例中，所有患者的術(shù)后評價均高于１３分，術(shù)后隨訪顯示所有病例在離院后均未發(fā)生不良并發(fā)癥。

全麻下拔牙的操作特點(diǎn)　和局麻下拔牙相比，全麻下拔牙應(yīng)盡可能縮短手術(shù)時間，在手術(shù)前制定完善的手術(shù)計劃非常重要，對埋伏牙，特別是多生牙，必要時應(yīng)采用較平片更加精確的ＣＴ定位。

全麻下拔牙更需要強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)操作，而微動力系統(tǒng)在拔除阻生齒中的優(yōu)勢已經(jīng)得到公認(rèn)。因此，在拔牙中，我們采用種植機(jī)進(jìn)行分牙和去骨，可以有效減小創(chuàng)傷，控制各項并發(fā)癥的發(fā)生，并減少術(shù)后出血可能。為了避免呼吸道梗阻，在操作中必須清除所有牙齒殘片、牙石等異物，并盡可能吸凈分泌物和血液。由于全麻患者無法通過咬合壓迫止血，必要時應(yīng)進(jìn)行傷口縫合，對無法配合拆線者，采用可吸收線縫合。另外，由于術(shù)中無法與患者核對牙位，在全麻治療前，必須和患者反復(fù)核對，并簽署注明牙位的手術(shù)同意書。

來源于北京北一