傳統(tǒng)的拔牙方法利用牙鉗、骨鑿、骨錘等器械增隙、去骨和分牙。微創(chuàng)拔牙是古老拔牙術(shù)的一次重要技術(shù)革新，更體現(xiàn)了人文主義關(guān)懷和“以患者為中心”的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念[3]。微創(chuàng)拔牙（minimally invasive tooth extraction）目前在國(guó)內(nèi)外教科書(shū)上均無(wú)確切描述，從學(xué)術(shù)角度上命名為“微創(chuàng)拔牙”尚值得商榷。微創(chuàng)拔牙的理念是在拔牙操作過(guò)程中，采用微創(chuàng)化的拔牙器械，運(yùn)用微創(chuàng)的手術(shù)技巧，使拔牙過(guò)程對(duì)患者產(chǎn)生的生理，心理影響和創(chuàng)傷最小。拔牙全程減少手術(shù)對(duì)軟硬組織的損傷、減少去骨量、縮短手術(shù)時(shí)問(wèn)、避免傳統(tǒng)敲擊而造成的患者恐懼。早在1958年，Kilpatrick[4]首次用渦輪機(jī)拔除阻生齒，減少了傳統(tǒng)敲擊的沖擊力，減小了患者的恐懼。以后有學(xué)者嘗試采用種植機(jī)、超聲骨刀等設(shè)備拔牙，但均因切割效率低、成本高使其應(yīng)用受到限制。在20世紀(jì)90年代，國(guó)外率先將外科動(dòng)力系統(tǒng)用于牙齒拔除，解決了骨鑿拔牙創(chuàng)傷大、渦輪機(jī)拔牙產(chǎn)生皮下氣腫以及種植機(jī)效率低等等問(wèn)題[5]，并于2008年引入我國(guó)并逐漸推廣應(yīng)用。研究發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)的鑿骨劈冠法相比，用手術(shù)鉆針拔牙的手術(shù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥（干槽癥、張口受限、顳下頜關(guān)節(jié)疼痛等）明顯減少[6]。

微創(chuàng)拔牙使用微創(chuàng)拔牙器械，切開(kāi)翻瓣將埋伏牙轉(zhuǎn)變?yōu)楸┞堆?，通過(guò)牙齒內(nèi)的切割和分根，將多根牙轉(zhuǎn)變?yōu)閱胃溃瑥亩鴮?shí)現(xiàn)拔牙微創(chuàng)的目的。下面對(duì)微創(chuàng)拔牙的關(guān)鍵環(huán)節(jié)及技巧進(jìn)行討論。

1．難度預(yù)判：拔牙前了解需拔除患牙情況及其與鄰牙、周圍組織的關(guān)系。術(shù)前影像學(xué)檢查了解牙齒形態(tài)、結(jié)構(gòu)及其與周圍重要解剖結(jié)構(gòu)，如上頜竇、下頜神經(jīng)管等的位置關(guān)系[7]。術(shù)前與患者及家屬交代拔牙過(guò)程及術(shù)中、術(shù)后的相關(guān)事項(xiàng)，以緩解患者的緊張、恐懼心理，取得其信任與配合。對(duì)于高度緊張或牙科恐懼癥患者，術(shù)前可用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等措施，以達(dá)到心理和精神的微創(chuàng)[8]。周宏志等l對(duì)下頜阻生第三磨牙提出一套新預(yù)判方法，為臨床拔牙手術(shù)提供參考。

2．切口的選擇、設(shè)計(jì)與翻瓣：根據(jù)手術(shù)難度將患牙分為普通牙、復(fù)雜牙、部分萌出阻生牙、埋伏牙或牙根。普通牙和復(fù)雜牙不需設(shè)汁手術(shù)切口，僅分離牙齦附著即可。大多數(shù)的部分萌發(fā)阻生牙和埋伏牙需設(shè)計(jì)手術(shù)切口，以獲得良好的手術(shù)人路和操作視野，便于去骨顯露牙齒和分割牙齒[10]軟組織翻瓣一般有兩種方法，其一沿第一磨牙頰側(cè)齦緣向后切開(kāi)磨牙后區(qū)的封套式翻瓣，其二為第二磨牙頰側(cè)垂直切口+磨牙后區(qū)縱行切口的三角式翻瓣[11]。

以最常見(jiàn)的下頜埋伏第三磨牙為例，組織瓣及切口設(shè)計(jì)可采剛第二磨牙遠(yuǎn)中及其頰側(cè)齦溝內(nèi)切口、翻瓣。設(shè)計(jì)切口應(yīng)注意其部位、長(zhǎng)度和方向，切口白第二磨牙遠(yuǎn)中齦緣正中與遠(yuǎn)中頰面軸角之間約145。斜向外后方；切口長(zhǎng)度1 cm，以翻瓣后暴露阻生牙牙合面、部分頰側(cè)及遠(yuǎn)中骨面為宜，切口深達(dá)骨面，全層切開(kāi)黏骨膜，翻瓣白近中開(kāi)始，沿骨面翻起，不超過(guò)外斜嵴，避免出血和術(shù)后腫脹。若仍顯露不夠充分可沿第二磨牙頰側(cè)牙齦齦溝向前切開(kāi)。該組織瓣可提供良好的手術(shù)視野，還可避免損傷舌神經(jīng)，又有組織復(fù)位容易和易于縫合的特點(diǎn)[12]Karaca等[13]采用封套式翻瓣，術(shù)后腫脹少，但手術(shù)視野暴露不如三角瓣，最終牙周組織的恢復(fù)并無(wú)明顯差別。一般在充分暴露的情況下，優(yōu)先選擇封套式翻瓣。

3．去骨與增隙：去骨本身違反微創(chuàng)的原則，許多情況下（如完全骨埋伏牙）卻不可避免。目的在于顯露牙齒變埋伏牙為暴露牙，增隙并解除拔牙時(shí)的骨阻力[14]。為暴露牙冠的最大周徑，去骨部位和范圍一般包括全部面和部分頰側(cè)、遠(yuǎn)中的牙槽骨質(zhì)[l5]。為保持牙槽骨高度和減少去骨量，在去除頰側(cè)及遠(yuǎn)中牙槽骨時(shí)應(yīng)采用溝槽式去骨，即在患牙的頰側(cè)和遠(yuǎn)中骨壁緊貼患牙磨出深的溝槽，僅將與患牙緊貼的部分牙槽骨去除，既顯露牙冠，又能增隙。溝槽深度應(yīng)達(dá)牙頸部以下，約為根長(zhǎng)的1/3至1/2，不宜過(guò)深，避免損傷深面的下頜管及上頜竇等重要解剖結(jié)構(gòu)；寬約2 mm既可容納牙挺又不導(dǎo)致牙挺失去支點(diǎn)而在溝槽內(nèi)打轉(zhuǎn)；方向應(yīng)與牙體、牙根的長(zhǎng)軸平行。舌側(cè)以及近中牙槽骨不能去除，以免損傷舌神經(jīng)、鄰牙及牙周骨質(zhì)。去骨增隙的方法可減小使用根尖挺插入時(shí)的壓力及敲擊時(shí)的震動(dòng)，同時(shí)避免了根尖挺使用時(shí)存在力量不易控制的盲目性，去骨增隙目的性強(qiáng)，可控性好，以溝槽式方法去骨可最大限度保存頰側(cè)牙槽嵴高度及減小去骨量，降低了牙槽骨損傷的風(fēng)險(xiǎn)，利于牙槽嵴的保存。

4．分牙：目的是減小患牙牙冠和（或）根部骨阻力或解除鄰牙的阻力，可包括截冠、分根以及在患牙牙體組織內(nèi)任意分塊切割。適用于各種復(fù)雜牙、埋伏牙，尤其是患牙有兩根以上、根分叉較大而難以拔除的牙齒。

從牙冠頰側(cè)正中向舌側(cè)縱向切割，鉆針?lè)较蚺c牙長(zhǎng)軸一致，深度達(dá)根分又以下，將牙齒分成近、遠(yuǎn)中兩部分。操作時(shí)注意切割勿過(guò)深，以免損傷根方的重要解剖結(jié)構(gòu)，如下頜神經(jīng)管、上頜竇等，切割時(shí)裂隙寬度與增隙相同，約1～2 mm，尤其注意向舌側(cè)切割至整個(gè)牙冠頰舌徑的3/4左右，舌側(cè)牙體組織預(yù)留1 mm左右不切開(kāi)，這樣既可以避免損傷舌側(cè)的舌神經(jīng)和下方的下齒槽神經(jīng)管，也提高了切割效率

患牙的形態(tài)、大小、部位及與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系各異，拔牙難度和風(fēng)險(xiǎn)也差別較大，不同類型牙齒微創(chuàng)拔除的技巧也不盡相同。

1．普通牙：常見(jiàn)于松動(dòng)牙、單根牙、前磨牙、根已分離的磨牙殘根等。其特點(diǎn)是鄰牙阻力小，阻力主要來(lái)白牙周韌帶或根部牙槽骨。此類牙齒微創(chuàng)拔除的要領(lǐng)在于：使用精、細(xì)、薄的微創(chuàng)拔牙器械；采用微力；改變拔牙時(shí)的頰舌向搖動(dòng)力為垂直向牽引力。通過(guò)微創(chuàng)拔牙刀使朋持續(xù)而輕巧的楔力和輕微的旋轉(zhuǎn)力，可切斷牙周韌帶并同時(shí)擠壓牙槽骨增隙，然后用拔牙鉗使用微力即可將牙齒拔出[16]。

2．復(fù)雜牙：與骨質(zhì)粘連的牙、殘冠、殘根，彎根、肥人根以及多根牙屬于復(fù)雜牙。復(fù)雜牙的拔除阻力主要來(lái)自于根部牙槽骨[17]。此類牙齒微創(chuàng)拔除的要領(lǐng)為分根、增隙。使用外科專用切割手機(jī)和鉆針，通過(guò)分根變多根牙為單根牙，通過(guò)增隙變粘連牙為普通牙。

多根牙的拔除，如各類磨牙，常需根據(jù)其牙根情況分根，將多根牙分成單根后，再按單根牙的微創(chuàng)拔牙方法分別拔除[18]。對(duì)粘連的殘冠、殘根，可在患牙牙槽骨較厚的頰側(cè)緊貼牙根磨出 l mm間隙，寬度與患牙牙根相當(dāng)，深度應(yīng)達(dá)根長(zhǎng)2/3，將微創(chuàng)牙挺插入間隙，輕輕挺松患牙（根）后拔除。此外，還可對(duì)牙根進(jìn)一步分割，即沿單個(gè)牙根的中央從牙合面向根方，將牙根再次分割成兩半后拔除，此方法無(wú)需去骨，僅在牙體組織中進(jìn)行操作，創(chuàng)傷小，尤其適合肥大牙根的拔除。

3．阻生牙和埋伏牙：多見(jiàn)上下頜第三磨牙、上頜尖牙、下頜第二前磨牙及其他多生牙，其阻力多來(lái)自冠部（軟組織及牙駘面骨組織）、根部或鄰牙阻力[19]。無(wú)論何種類型和形態(tài)的阻生牙，順利拔除的關(guān)鍵是有效解除各種阻力。此類牙齒拔除的要領(lǐng)在于：翻瓣、去骨、分牙、增隙。

垂直、遠(yuǎn)中阻生的下頜第三磨牙可在頰側(cè)增隙，并用鉆分根或?qū)⒀荔w組織分割成近遠(yuǎn)中兩半后分別拔除[20]。近中和水平阻生由于牙冠緊靠鄰牙，有時(shí)牙鉆無(wú)法通過(guò)患牙牙合面準(zhǔn)確分根。可先在患牙頸部將牙齒分割為冠、根兩部分后，再分別拔除，或者將牙體組織分割成近遠(yuǎn)中兩部分，先拔除遠(yuǎn)中部分，再取出近中部分，如近中阻力仍較大，可對(duì)近中部分繼續(xù)分割逐塊去除[21]。其他區(qū)域埋伏牙（多生牙、尖牙、前磨牙、上頜第三磨牙）首先根據(jù)影像學(xué)選擇正確的手術(shù)入路，翻瓣及去除覆蓋牙冠骨組織，顯露患牙牙冠，然后通過(guò)增隙或分割，遵循“化整為零”的微創(chuàng)理念取出患牙。

參考文獻(xiàn)

[1]  Payne SR, Ford TF, Wickham JE. Endoscopic manag{ement of

  upper urinary tract stones[J].Br J Surg ,1985 ,72( 10):822-824.

[2]  Sivolella S,Beren~:o M, Bressan E, et al.Osteotomy for lower third molar g:ermectomy: randomized prospective crossover clinical study comparing piezosurgery and conventional rotatory osteotomy[J].J Oral Maxillofac Surg,2011, 69( 6):e15-23.

[3]泰瑞峰，胡開(kāi)進(jìn)．微創(chuàng)拔牙技術(shù)的應(yīng)用[J]中國(guó)實(shí)用口腔科雜志，2010,3(10):592-596.

[4] Kilpatrick HC. Removal of impacted third molars utilizing:

speeds up t0 200,000 r.p.m[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol,

1958,11(4):364-369.

[5]張志愿．口腔頜面外科[M]．7版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2012:

  134-137.

[6]楊擎天，胡開(kāi)進(jìn)，薛洋，等．阻生下頜第三磨牙2種拔除方法的比較[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2010,26(1)：71-74.

[7]  Alcssandri Bonetti G,Bendandi M, LainoL,etal.Orthodontic

cxtraction: riskless extraction()f impacted Im er third molars

close t()the mandihular canal[J].J Oral Maxillofac Surg,2007,

65(12):2580-2586.

[8]胡開(kāi)進(jìn)，楊擎天．微創(chuàng)拔牙理念及技術(shù)操作[J]國(guó)際口腔醫(yī)學(xué)雜志，2011,38(3):249-252,264.

[9]周宏志，胡丌進(jìn)，秦瑞峰，等，下頜阻生第三磨牙拔除難度預(yù)判[J]口腔醫(yī)學(xué)研究，2009.25(3):327-329.

[10]孟凡文，胡丌進(jìn)，胡坤．等．無(wú)痛微創(chuàng)拔牙技術(shù)在齒槽外科的應(yīng)用口腔醫(yī)學(xué)研究，2007,23(4):431-433.

[11]周宏志．下頜阻牛第三磨牙拔除創(chuàng)傷控制的相關(guān)研究[J]．國(guó)際口腔醫(yī)學(xué)雜志，2010.37C4)：470-473.

[12] Danda AK, Krishna Tatiparthi M,Narayanan V,et al.Influence of primarv and secondary closure of surgical wound after impacted mandibular third molar removaln postoperative pain and swecllingaarative and split mouth study[J].J Oral Maxilofac Surg,2010,68(2 ):309-3 12.

[13] Karaca I,Sim~ck S,Ugar D, et al.Review of fla design

influenceon the health of the periodontium after mandibular

third mc)lar surgery[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,2007,104(1 ):18-23.

[14]胡開(kāi)進(jìn)．口腔外科門診手術(shù)操作規(guī)范[M]．北京：人民衛(wèi)生出版 社,2013:48-69.

[15] Tay AB. Buccal corticotomy for removal of deeply impacted

mandibular molars[J]. Br J Oral Maxillofac Surg,2007,45 (1):

83-84.

[16]Thomas J,Lambrecht J.Oral and implant surgery: principles and procedures[M].UK: Quintcsscnce House ,2009:23-46.

[17] Oghli AA, Steveling H.Ridge Preservation follOWing; tooth

extraction: a comparison between atraumatic extraction and

socket seal surg:ery[J]. Quintessence Int, 2010,41(7 ):605-609.

[18]Cardaropoli D,Cardaropoli C.Preservation of the postextraction alveolar ridge:a clinical and histologic study[J].Int  JPeriodontics Restorative Dent, 2008, 28(5):469-477.

[19]魯大鵬．智齒外科學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生m版社，2012:25 -47.

[20] Danda AK, Krishna Tatiparthi M, Narayanan V. et al.

Influence of primary and secondary closure of surgical v:ound

after impacted mandiLular third molar removal on Flostoperative pain and swellin~::a comparative and split mouth study[J].J Oral Maxillofac  Surg{,2010,68(2 ):3 09-3 12.

[21] Lars Andersson. Oral and Maxillofacial Surgery[M]. Oxford:Wiley-Blackwe11,2010:179-338.

來(lái)源于北京北一