美學并發(fā)癥的處理- 外科考量
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演講主題：美學并發(fā)癥的處理- 外科考量
演講嘉賓：Daniel Buser教授
瑞士伯爾尼大學口腔外科與口腔醫(yī)學系教授兼主任，牙科醫(yī)學院執(zhí)行主任。
他的主要研究領域包括牙種植體與組織結合、骨—種植體界面、在缺損位點的骨組織再生、引導骨組織再生、自體骨移植、骨替代品在種植適應癥的長期研究。Daniel Buser教授曾撰寫并參與250多本口腔種植學專著。
Daniel Buser教授從1986年擔任國際口腔種植學會（ITI）專家組委員（Fellow），并是國際口腔種植學會（ITI）主要推動者之一，2009-2013年曾擔任ITI主席。
如今，隨著種植治療技術的廣泛開展和常規(guī)應用，我們會面臨各種各樣的問題，如何去修復種植失敗的病例，對臨床醫(yī)生是一個很大的挑戰(zhàn)。此次演講主要從外科的角度向大家講解治療種植美學并發(fā)癥的挑戰(zhàn)、治療方案以及如何預防美學并發(fā)癥。
一、種植美學并發(fā)癥的病因
美學并發(fā)癥一般由臨床醫(yī)生不正確的操作造成，包括：種植植入位置不佳、選擇了直徑過大的種植體、種植體的數目選擇不正確或者采用的外科術式超過了組織的愈合能力。此外，美學并發(fā)癥也可以由種植體周圍感染導致的進行性骨吸收造成。
二、治療種植美學并發(fā)癥的外科挑戰(zhàn)
首先，取出種植體有可能會造成軟硬組織的缺損。將失敗種植體拔除，并且使用適合的外科手段，盡量避免額外的骨喪失；此外，在處理并發(fā)癥的時候都會面臨角化軟組織不足的問題,可以待軟組織愈合以獲得完整的黏膜組織，或者需要時重建角化黏膜。我們在對該類病例進行處理的時候，往往會發(fā)現在臨床治療起來非常困難。最終的治療結果可能并不會達到非常好的美學效果，我們治療的重點是恢復其合理的生物學功能。
準則1: 盡量不要觸碰腭側骨板
在20世紀90年代，我們使用環(huán)鉆（trephine）取種植體，但會損傷腭側骨板，造成過多的骨喪失，現在不再使用了。后來很多年我們改用鉆針小心的磨除種植體周圍的骨組織，這樣會減少創(chuàng)傷，但非常麻煩。現在市場上出現了很多種植體拔除器械，都比較相似。Buser教授使用的是BTI種植體拔除器械盒，可與任何種植系統(tǒng)相匹配。這套器械中配有不同型號的種植體拔除器（implant extractor）, 其螺紋為反向螺紋，因此也被稱為反扭矩工具。要拔除種植體時，將其逆時針旋入種植體內部，當其和種植體內表面的摩擦力大于骨-種植體結合界面時，種植體就被擰松旋出。其優(yōu)點是這種種植體拔除系統(tǒng)不會對骨造成任何破壞。
準則2：重建角化黏膜
種植體周圍的軟組織必須是角化組織，要確保在計劃植入種植位點有足夠的角化黏膜。重建時機可以選擇在種植體拔除的時候，或者進行第二次種植體植入時，還可以選擇擇期手術，等待種植體骨結合之后再進行。Daniel Buser教授建議可以在第一次手術的時候進行角化齦的移植，因為這是非常精細的手術，后期手術時由于周圍軟組織被破壞，解剖結構不清晰，會造成角化組織移植不準確。根據不同的臨床情況進行結締組織移植或全厚瓣移植。
這是一個種植美學并發(fā)癥的病例，發(fā)生該并發(fā)癥的原因是選擇了過粗的種植體，并且種植體植入的三維位置不合理。術前CBCT顯示該種植體腭側骨板完整，這一點對于后期的治療至關重要。
取下牙冠和基臺，使其潛入愈合以獲得更多的角化黏膜。后期切開暴露種植體，安放BTI裝置，逆時針旋入反螺紋工具，和種植體的內連接界面卡緊，達到一定扭矩后擰松種植體。使用金剛砂鉆對種植窩表面進行處理，并進行位點保存。使用環(huán)切鉆從腭側制取一塊角化黏膜對術區(qū)進行覆蓋，嚴密縫合。
三、處理美學并發(fā)癥的不同方案以及病例報道
臨床上對于種植美學并發(fā)癥的處理，主要根據骨缺損的形態(tài)以及擬種植位點的牙槽嵴寬度來決定：對于2壁骨缺損，可以行種植體植入同期GBR，而1壁骨缺損（<4mm）需要分階段手術；對于種植體取出同時植入新的種植體的位點，需要沒有感染而且軟組織足夠進行初期創(chuàng)口關閉。
對于美學并發(fā)癥的外科治療方案根據其解剖條件可分為3類：
方案1: 種植體取出同期種植體植入（1次手術）
方案2: 種植體取出后早期種植體植入（2次手術）
方案3: 種植體取出后行牙槽嵴增量，而后行種植體植入（3次手術）
病例1：右上2由于失敗的牙體修復治療被拔除后植入種植體，然而從CBCT放射線片中可以很清楚的看到種植體唇側完全沒有骨板覆蓋。
這是一顆Straumann骨水平種植體，切開翻瓣后取出種植體，由于是2壁骨缺損，在正確的三維位置重新植入一顆種植體，使用自體骨加去蛋白牛骨基質（DBBM）骨顆粒覆蓋，并使用雙層可吸收膠原膜覆蓋穩(wěn)定植骨區(qū)。創(chuàng)口無張力初期關閉。
5年半以后的修復效果非常穩(wěn)定。放射線片顯示種植體周圍穩(wěn)定的骨緣水平以及充足的頰側骨板。這是術前和術后的CBCT對比圖。
GBR理想植骨材料的選擇（Buser et al.2004, 2008）：
a. 需要有骨再生潛能及體積穩(wěn)定性；
b. 結合使用自體骨和低替代率的異種植骨材料：自體骨屑有骨再生性可加速新骨形成，應當盡可能在術區(qū)局部獲取，去蛋白牛骨基質（DBBM）由于其低替代率可以獲得良好的體積穩(wěn)定性；
c. 這些特性都有很好的試驗和臨床研究報道。
病例2：左上4植入過于偏頰側，而且過淺，螺紋大量暴露，頰側沒有角化黏膜。
取下牙冠，切開翻辦，用拔牙鉗拔除種植體，行位點保存，取腭側的角化黏膜置于該位點頰側以增加其角化黏膜寬度。
愈合良好后，切開翻辦，可見頰側牙槽嵴頂有少量骨缺損，在理想的三維位置植入種植體，頰側骨缺損區(qū)放置自體骨屑，外層為骨粉，覆蓋雙層膠原膜。
術后8周進行修復。修復體戴入后4年復查，可見穩(wěn)定的骨水平以及良好的頰側角化黏膜質量。
病例3：該病例三顆種植體植入位置偏頰，已經發(fā)生了垂直向吸收。垂直向的骨增量技術，是一個高風險、高并發(fā)癥的治療，Danial Buser教授推薦最好進行水平向的骨增量，垂直向缺損的恢復可以交給修復醫(yī)生通過修復手段彌補。
治療方案：使用BTI器械取出3顆種植體，缺損區(qū)行骨移植及全厚瓣軟組織移植，將14牙冠截到牙槽嵴水平使軟組織能愈合覆蓋根面；3～4個月后，在手術導板引導下行種植體植入同期GBR。第一次手術后，患者戴用可摘局部義齒。由于該患者的設計方案是種植體支持的帶有齦瓷的固定修復體，該義齒可以讓患者在某種程度上感受該治療方案的效果。種植體植入后，換成牙支持式壓膜臨時修復體。
病例4：13-16種植體位點情況非常糟糕，無法保留種植體需要拔除，14-17位點需要行上頜竇底提升術，患者要求在治療期間始終能戴用固定修復體。
治療方案：1.拔除14-16種植體，由13和17種植體支持固定修復體；2. 14-17位點行上頜竇底提升，14植入種植體；3. 換由14和17種植體支持固定修復體；4. 16位點行種植體植入，拔除13種植體，缺損區(qū)行骨移植；5. 在13位點植入種植體并行GBR；6. 最終修復。
四、如何避免美學并發(fā)癥
整個種植治療環(huán)節(jié)中，臨床醫(yī)生是非常重要的環(huán)節(jié)，需要受過良好的專業(yè)化的臨床訓練和教育。每個醫(yī)生都應該參加一些學術性的培訓機構，來增強和提高自身的臨床技術。這些臨床技術的培訓，會給你的職業(yè)生涯帶來良好的長遠效果。在過去的15年，ITI已經發(fā)展成為一個專注于臨床教育的非營利性種植學術機構。ITI治療指南系列叢書英文原版已經出版到第9卷，現在有10個語言版本，已經被翻譯成中文，面向中國市場。在第一次ITI世界大會之后，就出版了第一本ITI治療指南，重點關注美學區(qū)的種植治療。ITI在線學院，也給大家提供了很多最新的技術。我們也會舉辦各種ITI培訓教育項目，以提高大家在處理相關病例方面的臨床技能。
在美學區(qū)的種植治療一般屬于復雜（Advanced）或者高度復雜（Complex）病例，對于種植和修復時機的把握非常重要。厚齦生物型骨板的吸收很少，在骨量充足的情況下可以進行即刻植入。如果我們在前牙區(qū)進行延期種植體植入，種植體周圍的骨量會發(fā)生大量吸收，因此我們需要選擇合適的時間植入種植體。
獲得成功種植美學效果的外科方案：對軟硬組織生物學的良好理解，其中包括生物學寬度的概念（Berglundh& Lindhe 1996, Cochran et al. 1997, Kan et al. 2003）、拔牙后軟硬組織的變化（Schropp et al. 2003, Araujo et al. 2005a.b,Araujo et al. 2006a.b, Chappuis et al. 2013, Chappuis et al. 2015, Chen et al.2016）、骨缺損的生物學（Schenk et al. 1994, Buser et al. 2009）；詳盡的美學風險評估（Martin et al. 2006）；在正確的三維位置植入種植體（Buser et al. 2004）；大多數情況下需要行唇側輪廓增量（Buser et al. 2008）；初期創(chuàng)口關閉以保護使用的生物材料。
拔牙后種植時機的選擇可分為即刻種植、早期種植和延期種植，對不同時間點的種植體植入都有病例選擇的標準（Hammerle et al. 2004, Chen &Buser 2008, Chen et al.2009, Morton et al. 2014）。Daniel Buser教授介紹在早期行種植體植入對前牙美學區(qū)是常用措施, 他有80%的病例都會在前牙美學區(qū)進行早期種植體植入來進行修復。臨床醫(yī)生應當盡可能把控好治療時機，避免牙槽嵴吸收萎縮。
五、總結及臨床建議
1.美學并發(fā)癥主要由臨床醫(yī)生的不當操作造成；
2.種植體三維位置不佳是主要原因，對這類病例，取出種植體是唯一方案；
3. 取出種植體時必須非常小心以避免造成額外骨喪失， 如今有特殊的種植體拔除器械通過旋轉造成骨-種植體界面的骨折從而取出種植體；
4.取出種植體后，只有在沒有感染的位點并且可以保證軟組織無張力初期創(chuàng)口關閉的情況下才可以同時植入一顆新的種植體，否則，等到軟組織愈合消除局部炎癥；
5. 如果沒有充足的角化黏膜，需要采用全厚的軟組織瓣移植；
6.種植體植入參照確立15年以上的的標準：在正確的三維位置植入種植體并達到良好的初始穩(wěn)定性、使用GBR的輪廓增量技術建立種植體周圍的骨組織、初期創(chuàng)口關閉以保護使用的生物材料；
7. 該治療非常耗時，需要多個外科步驟以及長時間的愈合周期；
8. 最好的策略是避免美學并發(fā)癥的發(fā)生， 強烈推薦根據SAC來分類你的患者，只治療那些你感覺有把握的病例，否則，交由更有經驗的外科醫(yī)生。
筆者觀點：
Daniel Buser教授的這篇演講從外科角度為大家講解了在美學區(qū)牙種植給臨床醫(yī)生帶來的挑戰(zhàn)。隨著種植的大量開展，導致美學并發(fā)癥逐步增多,對于大部分美學并發(fā)癥的病例都是需要取出種植體的，但應當盡量減少損傷避免進一步的骨喪失。如今，我們可以使用專門的種植體取出器械基本可以達到無創(chuàng)操作。處理種植美學并發(fā)癥的方案，包括骨缺損的恢復和角化黏膜的重建，其治療時機、外科方法以及生物材料的選擇，取決于擬種植位點的解剖情況，以決定采取種植體取出后同期植入種植體、早期植入種植體，還是取出后行牙槽嵴增量。
我相信，在美學區(qū)出現種植并發(fā)癥是很多患者和醫(yī)生的噩夢，而一旦出現，處理起來會非常棘手，而且最終效果沒有很好的可預期性。大多數的美學并發(fā)癥都是源于種植術前設計不合理及操作不規(guī)范，最佳的解決方案是預防，盡量避免其發(fā)生。良好專業(yè)化的教育和臨床培訓可以增強并提高醫(yī)生的技術水平，同時推動口腔種植事業(yè)健康向前發(fā)展。
選擇合適的種植病例、術前正確的診斷設計、術中的規(guī)范操作以及術后的定期維護，做到以上幾點，希望大家都可以和美學并發(fā)癥說再見。
“Do it right the first time!”— 與你共勉
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