病史簡(jiǎn)述

　　患者男，47歲，前來(lái)就診要求拔牙。

　　現(xiàn)病史 15年前因外傷拔除口內(nèi)數(shù)牙，并行活動(dòng)義齒修復(fù)，后因余牙陸續(xù)松動(dòng)拔除又進(jìn)行數(shù)次活動(dòng)義齒修復(fù)?，F(xiàn)自覺(jué)口內(nèi)牙齒松動(dòng)，咀嚼困難，要求拔除余牙。未做過(guò)牙周治療，每日刷牙1~2次，每次1~2分鐘，橫刷為主，不使用牙線。吸煙飲酒史30年，2年前開(kāi)始控?zé)煟渚??？責(zé)熀?~5支/日。

　　既往史 無(wú)特殊。

　　家族史 無(wú)特殊。

　　全身情況 心肌梗死2年余，心臟支架術(shù)后2年余，目前病情平穩(wěn)。口服抗凝血藥物：硫酸氯吡格雷1片/日，阿司匹林0.25mg/d。否認(rèn)高血壓、糖尿病。否認(rèn)肝炎結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)藥物過(guò)敏史。

　　全面檢查、制定治療計(jì)劃

　　1、口腔內(nèi)檢查

　　口腔衛(wèi)生狀況差，菌斑、軟垢大量，牙石（+～++），煙斑大量。全口牙齦緣略暗紅，探質(zhì)軟，牙周袋（PD）2～9mm，出血指數(shù)（BI）2～4，附著喪失（AL）2～8mm。余牙咬合不穩(wěn)定，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)未見(jiàn)明顯異常。

　　11、12、14、21、22、25、26、27、28、31、32、35、41、42、47、48缺失，剩余牙槽嵴較豐滿。13、15、16、17、18、23、24、33、34、36、37松動(dòng)Ⅰ～Ⅲ°。PD 5～9mm。38、46松動(dòng)Ⅰ°，PD3～6mm，根分叉病變Ⅰ～Ⅱ°。43松動(dòng)Ⅰ°，PD2～4mm，過(guò)長(zhǎng)。44、45頰面楔狀缺損,無(wú)松動(dòng)，PD2～3mm。

　　2、留取研究模型

3、診斷

　　慢性牙周炎

　　上下頜牙列缺損

　　44、45頰面 楔狀缺損

　　4、分析病例，制定治療計(jì)劃

　　該患者患有典型的廣泛型重度慢性牙周炎，同時(shí)伴有多個(gè)牙缺失，影響咀嚼功能。須控制牙周疾病并修復(fù)缺失牙以改善功能和美觀?；谂R床治療慢性牙周炎的治療原則和常用修復(fù)方式為患者提出以下治療計(jì)劃：

　　序列治療

　　5、準(zhǔn)備階段

　　記錄拔牙術(shù)前垂直距離。

　　咨詢?？漆t(yī)師，停服抗凝藥物。

　　6、拔牙階段

　　分次拔除無(wú)保留價(jià)值的患牙：

　　13、15、16、17、18、23、24、37、33、34、36。

　　7、治療階段――牙周治療

　　38、43、44、45、46齦上潔治術(shù)及齦下刮治和根面平整術(shù)。術(shù)后6周復(fù)查結(jié)果如圖10~11。

　　8、治療階段――樹(shù)脂充填

　　9、治療階段――根管治療

10、修復(fù)前外科治療

　　拔牙后兩個(gè)月復(fù)查，發(fā)現(xiàn)多處骨突及倒凹，進(jìn)行外科手術(shù)修整。

　　11、修復(fù)前階段

　　病例總結(jié)

　　修復(fù)前外科的手術(shù)時(shí)機(jī)

　　通常在拔牙術(shù)后2~3個(gè)月進(jìn)行，此時(shí)拔牙窩基本愈合，牙槽嵴改建基本完成。也可在拔牙同時(shí)進(jìn)行牙槽骨修整，這樣可減少手術(shù)次數(shù)，有效縮短缺牙時(shí)間，及早修復(fù)，恢復(fù)功能。

　　手術(shù)小結(jié)

　　①切口設(shè)計(jì)應(yīng)位于牙槽嵴頂偏唇頰側(cè)處，避免修剪軟組織時(shí)去除過(guò)多的承托區(qū)角化黏膜。

　　②翻瓣時(shí)應(yīng)從唇頰側(cè)骨板光滑處開(kāi)始，盡量少暴露骨面，更不能越過(guò)移形溝底，以減少術(shù)后水腫。

　?、郯窝劳瑫r(shí)骨修整只須將拔牙創(chuàng)的邊緣牙齦和粘骨膜稍作分離，見(jiàn)到須修整部分即可，無(wú)須做附加切口，減少創(chuàng)傷。

　　④去骨量應(yīng)該適度，僅去除過(guò)高過(guò)突的骨尖骨嵴。在盡量不降低牙槽嵴高度的基礎(chǔ)上，保持牙槽嵴的圓弧形外形。

　?、菰谔幚碥浗M織瓣時(shí)，先進(jìn)行復(fù)位，再觸摸檢查骨面是否平整，過(guò)多的軟組織應(yīng)當(dāng)修剪，然后縫合。

　?、迯?fù)位縫合不要影響前庭溝的深度。

　　專家點(diǎn)評(píng)

　　北京大學(xué)口腔醫(yī)院綜合科王琳教授：本病例向大家展示了一名口腔全科醫(yī)師對(duì)患者的全面診療過(guò)程。病史了解清晰，風(fēng)險(xiǎn)控制得當(dāng)，口腔檢查細(xì)致全面、有條理。在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了病例分析，提出序列治療計(jì)劃，在其中強(qiáng)調(diào)了預(yù)防治療貫徹始終，同時(shí)提出多個(gè)治療計(jì)劃供患者選擇。并且由一名醫(yī)師完成了分階段的序列治療，展示出一名優(yōu)秀的口腔全科醫(yī)師的素質(zhì)。在這個(gè)看似普通的病例中，難能可貴的是經(jīng)治醫(yī)師清晰全面的診療思路和高質(zhì)量的綜合診療水平。

來(lái)源于口腔精英