黏膜疾病和艾滋病口腔整理

黏膜疾病PPT上面非課本知識： 口腔疾病與全身系統(tǒng)性疾病的關(guān)系 一、血液及出血性疾病  1、白血病 

① 白血病是白細(xì)胞呈腫瘤性增殖的一種疾病。 ② 各型白血病都可以出現(xiàn)口腔表現(xiàn)，最易受侵犯的部位是牙齦，患者常因牙齦腫脹和自發(fā)性出血而首先到口腔科就診。 

③ 牙齦自發(fā)性出血、口腔粘膜瘀斑（白血病的早期癥狀）。 

2、缺鐵性貧血：口腔粘膜蒼白，舌面絲狀乳頭和菌狀乳頭萎縮，舌面光滑紅絳。還可出現(xiàn)口角炎。 

3、出血性疾患 

① 包括血小板異常和血友病。 

② 血小板異常又分為血小板減少性紫癜和獲得性血小板異常（阿司匹林和氯霉素）。 ③ 血友病是最常見的凝血缺乏性疾病，性連鎖隱性遺傳。 ④ 主要口腔表征為明顯的出血傾向。 

⑤ 對牙齦出血者，可用牙周塞治劑等壓迫止血，配合使用局部止血藥物，如凝血酶、云南白藥等。 

⑥ 口腔治療應(yīng)避免損傷，手術(shù)治療需保證血小板計(jì)數(shù)＞50×109L,最好是75×109L。 ⑦ 進(jìn)行預(yù)防性處理，如成分輸血或輸全血。 4、糖尿病 

① 是一種以血糖升高為特征的最常見的內(nèi)分泌代謝綜合癥。 ② 牙周疾病的發(fā)生比正常人高３倍。 

③ 口腔表征：牙齦炎癥明顯，反復(fù)出現(xiàn)牙周膿腫，牙可在短期松動；口內(nèi)唾液少，粘膜干燥，舌乳頭萎縮，味覺異常；口腔粘膜常伴發(fā)細(xì)菌和真菌感染。 

④ 注意保持口腔衛(wèi)生，防止口腔真菌感染；口腔治療操作應(yīng)掌握好適應(yīng)癥（餐前血糖<8.9mmol/l），并于術(shù)前給予抗生素預(yù)防感染。 

⑤ 低血糖是牙科醫(yī)師最易遇到的糖尿病急癥。 艾滋病相關(guān)的口腔疾病（HIV DENT） 

與HIV感染密切相關(guān)的口腔病變主要有5類，我們將在后面一一分述： 1. 真菌性疾?。‵ungal Disease） 2. 病毒性疾病（Viral Disease） 

3. AIDS相關(guān)的腫瘤（Neoplastic Disease） 4. 細(xì)菌性疾?。˙acterial Disease） 5. 潰瘍類疾?。║lcerative Disease）  

1) 口腔粘膜白色念珠菌感染（Fungal Disease） 

① 假膜型（Pseudomembranous Candidiasis） ② 紅斑型（Erythematous Candidiasis） 

? 約為９５％的艾滋病患者在其漫長的病程中可反復(fù)出現(xiàn)口腔粘膜的白念菌感染，為最常

見的獲得性免疫缺陷而致的機(jī)會感染的臨床表現(xiàn)。 

? 感染的發(fā)生頻率和程度與患者的CD4陽性T細(xì)胞指數(shù)呈反比?？勺鳛榘滩〉念A(yù)測性

指標(biāo)。 

? 四型白念菌感染的癥狀均可出現(xiàn)，但以假膜型（白色） Pseudomembranous Candidiasis 或

萎縮型（紅色)Erythematous Candidiasis損害多見。 

? 部位多為上腭、頰、舌及附著齦。在紅色區(qū)域上有時(shí)可見白色斑點(diǎn)或斑塊?；蛘甙l(fā)生在

口腔的任何部位，表現(xiàn)為白色或黃色斑點(diǎn)或斑塊，斑塊可以擦去，留下紅色區(qū)域并伴有出血。 

2） 口腔毛狀白斑（Hairy Leukoplakia） 

? 臨床表現(xiàn)為白色或灰白色斑塊狀粘膜增生，好發(fā)于雙側(cè)舌緣并可延伸至舌背和舌腹，呈

垂直的溝紋排列，狀如皺紙。這種白斑附著牢固，不能除去，一般無自覺癥狀。它幾乎僅見于HIV感染者和艾滋病患者。  

? 致病機(jī)理為HIV與EB病毒的協(xié)同作用，導(dǎo)致局部粘膜內(nèi)的郎格罕氏細(xì)胞的破壞而致

的免疫缺陷。 

? 毛狀白斑名稱的來源是它的鏡下觀?？谇徽衬さ纳掀め斖环屎衩黠@伸長，棘層增生，表

面為厚薄不勻的不全角化，呈粗糙的皺褶或絨毛狀。過度不全角化形成的角蛋白突起，細(xì)如毛發(fā)，有時(shí)可脫屑。 

3） 人類乳頭狀瘤病毒感染（Human Papilloma Virus） 4） 口腔Kaposi肉瘤 （Kaposi's sarcoma  KS ） 

? Kaposi肉瘤是與艾滋病有密切關(guān)系的３大腫瘤之一，在正常人群中罕見，而約有20%

的AIDS患者可在早期出現(xiàn)口腔Kaposi肉瘤。  

? 致病機(jī)理為HIV與人類單純皰疹病毒８型（HHV-8）的協(xié)同作用，使正常的血管內(nèi)皮

細(xì)胞轉(zhuǎn)化為瘤細(xì)胞。 

? 對于HIV感染者，口腔粘膜常為單一或最先發(fā)病的部位，上腭、附著齦和舌背部為口

腔Kaposi肉瘤的好發(fā)部位，臨床早期為平伏的紫褐色粘膜斑塊，可出現(xiàn)短暫消失，隨后逐漸發(fā)展為隆起的結(jié)節(jié)狀，伴有表面潰瘍和出血。 ? 腫瘤呈相對局限性發(fā)展。 

5） 艾滋病相關(guān)的牙周疾?。≒eriodontal disease ） 牙齦線性紅斑（Linear Gingival Erythema  LGE） 

? 由于大部分艾滋病毒感染者因唾液腺功能受損而伴有嚴(yán)重唾液減少癥狀，相關(guān)的牙齦和

牙周機(jī)會菌感染的發(fā)生率明顯增高。表現(xiàn)為牙齦發(fā)炎，牙齦潰瘍，牙齦壞死以及牙齒松動，并可出現(xiàn)牙齦出血疼痛和惡臭等癥狀。據(jù)報(bào)道，HIV感染或艾滋病患者，19％－29％患有牙周炎。  

? 艾滋病相關(guān)的邊緣性齦炎Linear Gingival Erythema (LGE),為白色念珠菌引起的牙齦機(jī)

會性感染，表現(xiàn)為游離齦線性紅紋及附著齦的點(diǎn)狀紅斑。附著齦的白念菌感染為艾滋病患者的特發(fā)部位?？勺鳛锳IDS的早期診斷依據(jù)之一。 

? 壞死性牙周炎多見于CD4T細(xì)胞極度低下的免疫缺陷患者。 6） 艾滋病相關(guān)的非特異性潰瘍（Ulcerative disease ） 

? 潰瘍可呈典型的RAU表現(xiàn)，界限分明的潰瘍，單發(fā)或多發(fā)，每個(gè)潰瘍有紅暈，中央微

凹，伴假膜覆蓋。三型RAU均可見。其中MAU的潰瘍較大，直徑達(dá)1-2cm，常發(fā)生于口腔后1/3，如軟腭，咽側(cè)壁，劇痛可持續(xù)數(shù)周，影響咀嚼和吞咽。 

? 另外，HIV相關(guān)的涎腺疾?。℉IV-SGD）也較常見，主要為腮腺的炎癥性腫大。與EBV

和CMV對唾液腺的親和力有關(guān)。因?yàn)闀r(shí)間的關(guān)系不再詳細(xì)敘述。 艾滋病患者常規(guī)口腔治療的注意點(diǎn) 

? 因艾滋病患者除CD4淋巴細(xì)胞指數(shù)下降和唾液分泌減少外，還常伴有血小板和中性粒

細(xì)胞減少，口腔內(nèi)的各類機(jī)會性感染，腫瘤、齲病和牙周病的發(fā)生，各類口腔手術(shù)后的出血和感染都會明顯增加。 

? 隨著艾滋病患者的人數(shù)增加和患者的生命周期延長，對各類口腔疾病的治療需求也必將

相應(yīng)增加。 

? 艾滋病的高度傳染性，對口腔技術(shù)操作的消毒隔離要求也相應(yīng)增加。

AIDS發(fā)病機(jī)制及主要全身癥狀 一、發(fā)病機(jī)理 

?  T4淋巴細(xì)胞遭到攻擊、破壞 

?  B淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、NK細(xì)胞受損→免疫功能缺陷 ?  機(jī)會性感染和腫瘤發(fā)生 二、主要臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)        1、急性感染期 

2、持續(xù)性全身淋巴結(jié)病綜合征        3、ARC 

4、AIDS合并其它感染期 

5、AIDS的擴(kuò)展診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO）：＞13歲青少年或成人，HIV（+），并伴下列至少一項(xiàng)癥狀：①體重下降10%以上或惡病質(zhì)、伴發(fā)熱、腹瀉1月以上者；②隱球菌腦膜炎；③肺或肺外結(jié)核；④Kaposi肉瘤；⑤神經(jīng)性障礙；⑥食道念球菌；⑦致命性或反復(fù)發(fā)作性肺炎；⑧浸潤性宮頸癌。 三、艾滋病口腔表征 

潛伏期無全身癥狀，但可出現(xiàn)口腔表征 ——北京首例AIDS患者首診于口腔科 第一類：與艾滋病感染密切相關(guān)的口腔表征     1、Oral Candidiasis  口腔念珠菌病     2、Hair Laukoplakia  毛狀白斑     3、HIV-P   

4、Kapisis’s Carcinoma   卡波西肉瘤 

5、Non-Hodgkings Lymphoma  非霍奇金淋巴瘤 第二類  與艾滋病相關(guān)的口腔表征      1、非特異性潰瘍（NOS） 

2、涎腺?。诟砂Y、涎腺腫大）      3、血小板減少性紫癲 

4、病毒感染：①HSV；②HPV；③帶狀皰疹病毒 第三類  可見于艾滋病感染的口腔表征 

1、細(xì)菌感染——大腸埃希桿菌、克雷門肺炎桿菌；     2、上皮樣血管瘤病     3、貓抓病     4、藥物反應(yīng) 

5、除白念外的真菌感染，隱球菌，組織胞漿莢膜菌 四、幾類常見的AIDS口腔表征 （一）白色念珠菌?。∣C） 

HIV感染后，潛伏期（平均7年以上），可完全無癥狀，或出現(xiàn)非特異性癥狀，其中真菌感染最為常見。OC是AIDS最常見的口腔表征，多發(fā)生于AIDS確診之前，也先于咽部及食道白念感染。 

【例1】 陳××，女，46歲，口腔白膜伴間斷腹瀉、發(fā)熱1年。1992年起單采血漿30余次，HIV（+），其夫一年前死于AIDS，否認(rèn)非婚性接觸史，同村賣血人群數(shù)十人不明原因死亡。?？茩z查：舌背覆蓋黃白色膜狀物，不易擦拭，舌后1/3處見淺紅色斑塊，舌乳頭消失；右下唇橢圓形潰瘍，伴成簇小皰疹，經(jīng)久不愈，潰瘍周圍白色絨狀物。 345頰側(cè)牙齦腫大，附著齦處潰瘍伴白色假膜覆蓋，刮片及真菌培養(yǎng)：白念菌生長。 

【例2】 程××，男，31歲。單采血漿200余次，兩年前帶狀皰疹伴間斷性皮膚瘙癢，

近3月咳嗽、低熱。舌背、口咽處廣泛性白色絨毛狀物，口腔醫(yī)院診斷“白念菌感染”，建議：1、真菌培養(yǎng)；2、查HIV。胃鏡檢查食道、胃粘膜為白色假膜覆蓋，疑“霉菌感染”，抗真菌治療無效。勞務(wù)體檢，HIV抗體（+），口腔檢查：舌背為致密、均質(zhì)的白色假膜覆蓋，表面粗糙，形如地毯樣。半年后復(fù)診，白色假膜仍存。 

【例3】  聶××，男，56歲，腹脹及腹水三月。1983~1994年，單采血漿500余次（4次/日）。以“艾滋病、肝癌和丙肝”入院?？谇粰z查：雙側(cè)舌側(cè)緣白色皺折，蔓延至整個(gè)舌背部，舌體表面光鏡，舌乳頭消失，表面白色粗條紋狀假膜，頰粘膜及磨牙后區(qū)附麗白色絲絨狀物，呈斑塊狀，略高出粘膜（鵝口皰樣損害），真菌培養(yǎng)：白念菌生長。診斷：毛狀白斑、伴白念菌感染。 

【例4】  張×，女，37歲，“間斷雙大腿根部疼痛三月”入院，“宮頸癌”并放療。血尿、血便，腹瀉每日3~5次。持續(xù)低熱，抗炎治療無效，呈惡異質(zhì)狀?？谇粰z查：舌質(zhì)潮紅，部分舌乳頭萎縮，舌背中、后1/3為一層黃白色假膜覆蓋，表面粗糙，真菌培養(yǎng)：白念菌生長。單采血漿近300次。出院診斷：1、艾滋??；2、宮頸癌伴髖關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移。    【例5】  李××，女，28歲。“咳嗽，氣促1月”入院，咳嗽伴間斷發(fā)熱一年。胸部片：卡氏肺囊蟲病?，F(xiàn)確診為艾滋病。其夫亦為有償賣血漿者，HIV（+），長子健康，HIV（—）；次子懷孕中期，有償獻(xiàn)血漿20—30次，次該子HIV（+），口角糜爛，白色絲絨狀物覆蓋?？谇粰z查：舌背絲狀乳頭萎縮，為黃白色乳脂狀物覆蓋，刮片培養(yǎng)：白色念珠菌菌絲和芽孢。 白念菌在HIV感染者口腔臨床表現(xiàn)，學(xué)者分為四型： a. 假膜型：最為常見，白色斑塊和斑點(diǎn)，舌背為致密白膜，表面粗糙，范圍大（有別于“毛舌”），F(xiàn)luconazole對其有一定療效。 

b. 增生型：好發(fā)于平面、腭及舌背，略突起粘膜，雪花狀或白斑狀，有時(shí)為結(jié)節(jié)狀增生，最常見于兩頰粘膜。 

c. 紅斑型：紅色斑塊，鮮紅或難以分辯的粉紅色，多見舌背或腭部，前者多伴絲狀乳頭消失。 d. 口角炎：雙側(cè)口角處糜爛、充血、皺裂，病損處伴白念感染。 （二） 毛狀白斑（HL） 

首次報(bào)道于1981年，現(xiàn)公認(rèn)為HIV（+）最常見口腔表現(xiàn)，特異性強(qiáng)，其它疾病極為少見。 1) 臨床表現(xiàn)：白色皺折狀突起，常見舌側(cè)緣，多為雙側(cè)，有時(shí)可見毛茸茸、地毯樣表現(xiàn)，

但病損大小和嚴(yán)重程度與AIDS病程無關(guān)。需與“毛舌”鑒別。 

2) 組織病理學(xué)：上皮過度不全角化，形成病損表面皺折狀改變，鏡下表現(xiàn)為毛發(fā)狀，EB

病毒感染。 

3) 治療：常見癥狀，無需治療，多數(shù)伴白念感染，抗真菌藥物使其縮小，但不能根除。 （三） 卡波濟(jì)肉瘤（KS） 

?  口外型：皮膚、粘膜表面粉紅，紫紅斑塊，丘疹或結(jié)節(jié) 

?  口腔型：淺紅色、淺黃色或淺黑色斑塊，早期扁平，以后漸大，突出表面，顏色加深，

甚至潰瘍。  

好發(fā)于腭部，其次牙齦。后者表現(xiàn)為齦瘤或血管瘤，有時(shí)可無顏色改變。   治療：尚無有效方法，放、化療及局部切除  （四） 非霍奇金淋巴瘤 

好發(fā)部位：中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨髓或消化道。 

組織學(xué)歸類：通常以B細(xì)胞性淋巴瘤占絕大多數(shù)。外周非特殊性T細(xì)胞淋巴瘤較少見。 ①中心母細(xì)胞淋巴瘤； 

②免疫母細(xì)胞淋巴瘤，通常發(fā)生于大腦； 

③伯基特（Burkitt）或伯基特樣淋巴瘤，常侵入髓質(zhì)和腦膜，惡性程度高。 

【例6】 程XX，女，40歲，漢族，因“確診HIV感染8年，右眼眶腫物一年余”于2007

年6月21日入住我院傳染科。患者1999年確診為HIV感染。2007年4月我院CD4+T淋巴細(xì)胞記數(shù)為572/μL。2005年10月發(fā)現(xiàn)右側(cè)眶下緣近內(nèi)眥處出現(xiàn)黃豆大小腫塊，漸大。不伴疼痛、瘙癢及視力下降。05年10月河南省上蔡人民醫(yī)院診斷為淚囊炎；07年1月中國人民解放軍第159醫(yī)院診斷為面部嗜酸性淋巴肉芽腫，給予醋酸強(qiáng)的松片、甲砜霉素膠囊，服用2月后未見好轉(zhuǎn)。07年4月河南省人民醫(yī)院和鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院均未能確診，遂來我院求治，擬行手術(shù)切除右面部腫塊。  

家族史：患者系河南省上蔡縣農(nóng)民，1999年確診為HIV感染，自述18歲左右開始非法全采賣血，平均每3個(gè)月一次，約賣血十余次；隨后開始單采賣血，直至91年共賣血20余次，年底結(jié)婚后停止賣血。其丈夫?yàn)橥遛r(nóng)民，非法單采賣血十余次后于2003年確診感染HIV。育有兩子，均因母嬰垂直傳播途徑感染HIV。其長子92年出生，99年確診，已于2003年因并發(fā)肺結(jié)核病逝；次子98年出生，與其兄同年確診，現(xiàn)CD4+T淋巴細(xì)胞記數(shù)約270/μL左右，?；几忻鞍l(fā)熱?；颊咝值芙忝?人，有6人確診為HIV陽性，皆因非法單采賣血感染，其一兄兩姐已病逝。 檢查：2006年3月2日解放軍159醫(yī)院眼眶CT掃描示：平掃見右眶內(nèi)下緣軟組織內(nèi)一軟組織腫塊影，邊緣不規(guī)則，密度尚均勻，眶壁骨質(zhì)未見異常。07年1月9日在該院行MRI示：右眼眶內(nèi)緣及瞼下顯示結(jié)節(jié)狀稍長T2信號影，邊緣欠清，雙側(cè)眼球大小形態(tài)正常，眼環(huán)完整，視神經(jīng)及眼肌顯示良好，球后脂肪間隙存在。良性占位性病變可能性大。5月9日行右眶下腫物處穿刺鏡檢示大量淋巴細(xì)胞。入我院術(shù)前查血常規(guī)：EOS 2.19G/L（正常值＜0.5）。術(shù)后經(jīng)免疫組化染色，診斷為外周非特殊性T細(xì)胞淋巴瘤?，F(xiàn)行放療。 （五）口腔潰瘍（RAU和NOS） 

1、RAU復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍：HIV→免疫功能缺陷→RAU發(fā)病率↑        或簇狀，相互融合→皰疹性潰瘍        亦可為重型RAU，疼痛、持續(xù) 

2、非特異性（Not-otherwise speciefic, NOS）潰瘍，無明確病因，病程長，數(shù)月或數(shù)年，疼痛不顯，部位固定，經(jīng)久不愈，常伴“白念”感染。 （六）單純皰疹病毒感染 

類似感冒前驅(qū)癥狀，牙齦、唇、頰、腭部小皰，破潰后形成疼痛性不規(guī)則性潰瘍。 易復(fù)發(fā)，病程長，范圍廣。 （七）與艾滋病有關(guān)的牙周病 

HIV感染者及AIDS患者特有的牙周組織疾病 1、牙齦線形紅斑（艾滋病相關(guān)齦炎，HIV—G） 

臨床表現(xiàn)：游離緣呈明顯火紅色狀充血，附著齦點(diǎn)狀紅斑，口腔衛(wèi)生情況好，無結(jié)石，但有自發(fā)性牙齦出血，牙齦充血，伴“白念”感染 

診斷及鑒別診斷：游離緣充血特征，但應(yīng)與邊緣性牙齦炎鑒別，除去牙石，保持口腔清潔，牙齦充血尚不消退，需作HIV血清學(xué)檢查。  2、艾滋病相關(guān)牙周炎（AIDS—P） 牙齦炎發(fā)展而來，或確診前已形成。 

臨床表現(xiàn)：牙周組織迅速破壞，牙槽骨吸收，牙齒松動、脫落 

特點(diǎn)：不同于一般牙周炎，牙周袋不深，但牙周附著短時(shí)間內(nèi)快速喪失（軟、硬組織同時(shí)破壞）  

3、急性壞死性潰瘍性牙齦炎 

發(fā)病突然，牙齦出血、疼痛、口腔惡臭，齦乳頭壞死 4、急性壞死性潰瘍性牙周炎 

類似于壞死性牙齦炎，但以軟組織缺損為特點(diǎn)。

5、壞死性口炎 

廣泛的軟組織壞死，骨組織外露，類似走馬牙疳，可危及生命 

治療：口腔清潔，潔治、刮治，但應(yīng)輕柔，因常有出血傾向，廣譜抗菌素及抗厭氧菌藥物等。 七、HIV相關(guān)的涎腺疾病（HIV—SGD） 

1、大涎腺腫大：腮腺和頜下腺多見，雙側(cè)發(fā)病，彌散型 2、口干癥：ARC和AIDS唾液流速↓ 口干、眼干、關(guān)節(jié)疼痛。 

病理：淋巴細(xì)胞性涎腺炎、淋巴細(xì)胞增生 八、帶狀皰疹病毒感染 

HIV感染的早期表現(xiàn)。兩年內(nèi)發(fā)展  AIDS23%，4年為46%。 

主要癥狀：劇烈疼痛，多為沿單側(cè)神經(jīng)分支分布的皰疹性病損，破潰后結(jié)痂，面部沿三叉神經(jīng)分布。 

治療：無環(huán)烏苷、泛昔洛韋等抗病治療及皮質(zhì)類固醇藥的消腫止痛。 醫(yī)護(hù)人員防護(hù)及院內(nèi)感染控制： 一、臨床治療而感染AIDS實(shí)例 二、院內(nèi)感染事故 

三、美國疾病控制中心防護(hù)規(guī)定： 

1、防止皮膚、粘膜與HIV血液及其它體液接      觸→一次性手套 

2、如被污染，摘掉手套，洗手 

3、手術(shù)過程中，避免針頭及其它銳器刺傷 

4、盡量避免口對口呼吸，應(yīng)備面罩及人工呼吸裝置 5、如有皮膚傷口，愈合前勿直接接觸患者 6、懷孕的醫(yī)傷人員應(yīng)備加小心，避免感染  四、口腔醫(yī)師的防護(hù)原則 

1、所有患者均按HIV感染者對待 

2、按防護(hù)規(guī)定要求：手套、口罩、眼罩、隔離衣 

3、工作臺面一次性襯紙、頭托套每人一換，牙體、牙髓治療需用橡皮障隔濕。 4、切勿針頭及銳器刺傷，尤其局麻時(shí)避免刺破手指。 5、所有器械應(yīng)滅菌處理，最好為高壓滅菌。 

6、治療椅、臺注意消毒、印模、蠟型送交前應(yīng)消毒。 7、加熱煮沸及0.2%戊二醛、50%乙醇浸泡10分鐘。

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