近年來，全瓷修復技術得到了較快發(fā)展，各種新的全瓷修復技術和材料不斷涌現，其在口腔臨床診療中的應用也越來越普遍。在應用越來越多的同時，我們要嚴格把握全瓷修復的適應證，并認識到全瓷修復存在的問題和挑戰(zhàn)。本文將從全瓷修復的機遇、挑戰(zhàn)、長期成功率、解決方案4個主題進行講述。

【全瓷修復的機遇】

全瓷修復技術在制作瓷貼面、瓷嵌體、瓷全冠、全瓷種植基臺、全瓷樁核等多個領域得以應用。

數字化全瓷修復   近年來，數字化技術亦在全瓷修復領域得以大量應用，包括數字化印模、數字化模型、數字化設計、數字化切削等。醫(yī)師借助計算機進行可視化的精確的牙齒美學修復設計，使患者能直觀地看到自己修復前后的改變及實時看到模擬修復效果；患者可以參與選擇并提出修改意見，可于椅旁一次完成修復治療，該方法不僅快捷，更重要的是從診斷設計到最終完成實現了無縫隙連接。而傳統(tǒng)的診斷蠟型、診斷飾面設計的修復效果需要有良好的醫(yī)技交流和很有經驗的技師才能實現。
   其他   全瓷材料還可用于單端粘接橋、全瓷種植基臺、種植全冠、計算機輔助設計/計算機輔助制作（CAD/CAM）一體化氧化鋯樁核等的制作。其中，因氧化鋯彈性模量較高，對于氧化鋯樁核的應用應慎重，對于咬合緊的患者或需使用牙色樁核時，可選用。

【全瓷修復的挑戰(zhàn)】

全瓷修復為我們提供了更好的美學修復選擇，但也存在一定的挑戰(zhàn)。全瓷修復成功的挑戰(zhàn)主要包括美學性能（主要為半透明特征）、牙體預備與全瓷修復體強度、基底核瓷與飾瓷的界面強度以及全瓷粘接等4個方面。
   1.半透明特征等美學特性   對于全瓷修復體的美學性能（主要為半透明特征），須強調的是，對于不同的全瓷系統(tǒng)，醫(yī)師在使用前必須了解其美學性能，評估修復后能達到什么樣的美學程度。例如，早期氧化鋯只能用于后牙，用于前牙則美觀效果不佳，但經過材料性能的改進現已可用于前牙。醫(yī)師只有熟悉全瓷材料的特性，才能盡可能地發(fā)揮全瓷材料的優(yōu)點。
   與金瓷修復相比，全瓷修復的優(yōu)勢在于美學性能佳、生物相容性好、熱傳導性低，不足之處在于抗折強度較低、長期成功率尚缺少足夠的循證醫(yī)學依據，尤其對于長跨度固定橋的修復。
   因此，可以套用特魯多的銘言“醫(yī)師，有時去治愈，常常去幫助，總是去安慰”來總結全瓷修復的特點：全瓷，有時為了遮蓋顏色不足之處，常常去獲得一種較為美觀的效果，總是去盡可能地模仿鄰牙，并與患者唇形、笑線相適應，以獲得最佳美學效果。從某種意義來講，模仿、仿真、融入口腔才是自然。
  2.牙體預備與全瓷修復體強度   全瓷修復需要足夠的牙體預備量，一般牙合面牙尖預備2.0mm，中央窩預備1.5mm，頸緣形成1mm肩臺。只有進行規(guī)范的、足夠的牙體預備，修復體才能達到較好的強度要求。
   文獻還證明，修復體固位越好，其強度亦越好；預備體高度越高、固位力越大，修復體強度亦越大。固位是抗折強度的基礎，樹脂粘接可進一步提高修復體的強度。牙體預備體聚合度小，預備體高度高時固位力大，全瓷修復體相應的抗折強度更佳；盡管氧化鋯全瓷修復體具有較高的強度，但為了進一步提高其強度，在氧化鋯全瓷修復時，應盡量保證預備體聚合度小，盡量保證足夠的預備體高度和樹脂粘接（引自Int J Prosthodont，2012，25:582-584）。
   另一項關于凹槽形和直角肩臺（chamfer and shoulder）兩種邊緣設計對In-ceram全瓷修復體抗折性能影響的體外研究顯示，氧化鋁基底冠的邊緣設計與抗折性能關系密切。無角肩臺或凹槽形（chamfer margin）邊緣能增強后牙氧化鋁全瓷修復體的力學性能，因為該邊緣類型具有更好的連續(xù)性和一致性（引自J Prosthodontic Research，2011，55：121~125）。上述研究提示邊緣的連續(xù)性和光滑一致性是非常重要的。
   使用CAD/CAM全瓷材料制作修復體時，還要求預備體與掃描設備（包括掃描精度和掃描技術類型）相適應（如預備體各內線角應圓鈍），同時還要與切削設備和工具相適應。一般5軸切削設備好于4軸，切削車針直徑越小越準確，因為精確的修復體和良好的適合性是保證其長期強度的基礎。
   3.基底核瓷與飾瓷的界面強度   核瓷與飾瓷的界面是整個修復體中的薄弱環(huán)節(jié)，該處的強度存在一定程度的缺陷。研究顯示，玻璃陶瓷類的界面強度優(yōu)于氧化鋯和氧化鋁全瓷，因為玻璃陶瓷核瓷與飾瓷存在相似成分；氧化鋯和氧化鋁全瓷強度雖好，但核瓷與飾瓷的界面強度需要進一步提高。
   全瓷粘接經典的二硅酸鋰玻璃陶瓷粘接，可以使用氫氟酸酸蝕和硅烷化處理，常規(guī)樹脂粘接即可獲得良好的效果。但對于氧化鋯，一般仍使用樹脂粘接，但因其內不含二氧化硅，無法用氫氟酸酸蝕和常規(guī)硅烷化。為了增加粘接強度人們發(fā)明了不同方法，例如摩擦化學法、熱解法等作用使硅氧復合物結合到不含硅酸鹽的瓷粘接面上，然后再使用偶聯劑涂布處理的方法，但該技術的敏感度較高并未在臨床得以普遍應用。其他增強氧化鋯粘接的方法還有噴砂、使用含MDP的粘接劑、等離子體、等離子體+硅烷化、表面玻璃涂層等方法，但大部分仍處于實驗室研究探索階段。其中，使用含MDP粘接劑的方法已在臨床廣泛應用，但其長期效果尚待觀察。值得一提的是，梯級氧化鋯材料的研發(fā)有望解決全瓷粘接問題，梯級氧化鋯材料將玻璃陶瓷滲透到氧化鋯表面，可在保證強度的同時取得良好的粘接、美學效果。
   4.氧化鋯老化問題   氧化釔穩(wěn)定的四方氧化鋯多晶體陶瓷（Y-TZP）存在轉化增韌（transformation toughening）現象，即當材料內部出現裂紋并向前方擴展時，裂紋前端ZrO2四方晶系向單斜晶系轉化，引起主裂紋前端材料體積膨脹3%~5%，體積膨脹形成的壓應力可阻止主裂紋的繼續(xù)擴展；此外，晶系的轉化也會在材料基體引起微裂紋，從而吸收主裂紋擴展的能量。
   高純氧化鋯制品在水或水蒸氣存在的情況下，存在低溫老化現象。微波燒結方式能夠在保證力學性能的前提下提高Y-TZP的老化性能，而普通燒結方式難以兼顧老化性能和力學性能。選擇稀土著色劑能夠提高Y-TZP的老化性能，而選擇氧化鐵著色劑會使老化性能惡化，著色劑的添加會降低Y-TZP的力學性能，但如果在成型前添加則影響較小。水熱老化和拋光過程均影響到Y-TZP的力學性能，前者或與單斜相的產生有關，在Y-TZP中添加氧化鋁有利于其老化性能。
   老化對氧化鋯陶瓷修復體的影響還未十分清楚。體外研究認為，雖然老化會降低氧化鋯陶瓷的機械性能，但因其初期機械強度較高，機械性能的降低仍在臨床可接受的范圍之內（除外氧化鋯基底核瓷與飾瓷的結合問題）。［引自“張富強，口腔修復材料氧化鋯陶瓷的研究與應用，上海交通大學學報（醫(yī)學版）2006（10）第1081~1084頁”］。

【全瓷修復的長期成功率與證據】

瓷貼面   在臨床上，很多醫(yī)師會關注全瓷貼面成功率的問題。一項系統(tǒng)性綜述提示，當粘接面為釉質時，長石質瓷貼面10年存留率達95%。另一項研究顯示，當粘接面為釉質時，長石質瓷貼面21年累積存留率達96%±2%。
   樊聰等的一項對961例瓷貼面的觀察研究表明，3年成功率達98%，僅有少量發(fā)生缺損，2例發(fā)生折裂。2014年，發(fā)表于《國際口腔修復學雜志》的一項關于白榴石增強型玻璃陶瓷貼面的研究顯示，對接型和包繞型的兩種預備類型瓷貼面，7年的卡普蘭-梅耶（Kaplan-Meier）分析顯示，存留率分別為97.8%和100%，均具有良好的可靠性，但隨著時間推移，均出現一定的邊緣變色和邊緣適合性降低等問題，但在觀察期內，邊緣出現的問題對患者美學特征均無顯著影響。
   從這些數據可以看出，只要設計得當、牙體預備合理，全瓷貼面的長期療效是較為可靠的。因此，凡是可用全瓷貼面保守修復的，一般均不做全瓷冠或金瓷冠修復，因為從生物學保護角度考慮，瓷貼面修復牙體組織切割量較少，對牙髓的刺激也更小。
   全瓷冠   一項系統(tǒng)性綜述顯示，全瓷冠5年總體折裂率為4.4%（不考慮全瓷材料類型）；磨牙全瓷冠（8.1%）5年折裂率顯著高于前磨牙（3.0%），前牙（3.0%）與后牙（5.0%）也有顯著性差異，牙位不同，抗折不同。折裂類型包括核瓷或飾瓷折裂，核瓷折裂5年的發(fā)生率為2.5%，后牙區(qū)（3.9%），顯著高于前牙區(qū)。飾瓷5年總體折裂率為3.0%，修復牙的類型不影響飾瓷折裂率（切牙、尖牙、前磨牙和磨牙牙冠分別為2.0%、2.5%、1.0%和3.0%），但仍然需要大樣本隨機對照試驗予以證實。（引自Int J Prosthodont，2012，25:441-450）。

金   瓷固定橋   如果適應證和全瓷材料使用恰當的話，全瓷固定橋能夠獲得長期的臨床應用效果。但是，對于氧化鋯固定橋（雙層結構），尤其須注意飾瓷折裂的問題。一項關于后牙氧化鋯3或4單位固定橋的研究顯示，5年存留率為92%，折裂主要表現為飾瓷的剝脫，折裂可能與橋體抗力設計不足和夜磨牙有關。也有多個研究報告更高的飾瓷折裂率，此與核瓷-飾瓷界面的薄弱有關。

全瓷粘接橋   研究顯示，單基牙固位全瓷（含氧化鋯）粘接橋的遠期成功率高于兩固位體的，推測可能因為雙基牙粘接橋橋體兩端受力及基牙移位模式不一樣，在界面產生應力致使粘接失?。粏位拦涛徽辰訕騽t不存在相關問題。須強調的是，對于單基牙固位粘接橋，醫(yī)師應掌握好適應證，術前對患者的咬合力、缺牙間隙、粘接面積等進行評估和考慮。

種植體支持的全瓷修復體   一項關于前牙和前磨牙區(qū)氧化鋯種植基臺支持的單個全瓷冠的11年隨訪研究，納入27例患者，包括54個單牙種植體（上下頜25個切牙、14個尖牙、15個前磨牙），行氧化鋯種植基臺+全瓷冠修復；在11年前瞻性研究中，16例患者，31個氧化鋯基臺，達到（11.3±0.9）年觀察期，均未出現基臺和冠脫落，基臺、全冠的累積成功率分別為96.3%、90.7%，觀察期內僅出現2例固位螺絲松動，3個全冠發(fā)生小的飾瓷崩裂，無生物學并發(fā)癥。（引自Clin Implant Dent Relat Res，2014 Sep2. doi:10.1111/cid.12263）。
   種植支持式氧化鋯單冠、固定橋，飾瓷折裂率均較天然基牙支持者高，這可能與基牙因有牙周膜，可以使應力得到一定程度的緩沖有關。對于種植體支持的全瓷修復體，由于缺乏長期證據，尤其對氧化鋯長橋的應用須特別慎重。

【全瓷修復的問題及解決方案】

全瓷修復的挑戰(zhàn)主要包括美學特性的發(fā)揮與全瓷強度的矛盾問題、核瓷/飾瓷界面、對軟組織的考慮等方面。
   1.美學與強度   全瓷修復的美學與強度始終是一對矛盾體，如何解決有賴于全瓷修復技術和材料學的進一步發(fā)展。須注意的是，染色氧化鋯的出現，為兼顧美學和強度問題提供了一個解決方案，使氧化鋯更具應用前景。染色氧化鋯具有部分半透明特征；但輕度或中度染色氧化鋯的半透明特征與重染色氧化鋯顯著不同；輕度與中度染色氧化鋯間半透明特征無顯著不同。應用時須格外注意全瓷材料的相關特性，才能保證美學性能和強度的兼顧。
  2.全瓷修復體的強度   除了材料本身的強度外，修復醫(yī)師既要注意粘接效果，又須注意牙體預備，從兩方面可進一步提高全瓷修復體的強度。
   3.核瓷/飾瓷界面   氧化鋯基底應避免直接咬合在飾瓷上，同時也應通過研究逐步增強飾瓷的強度。一種解決方法為使用全鋯（單層結構）修復體，不用飾瓷可消除飾瓷折裂的問題，同時也可取得較好的美學效果，但要注意釉質磨損或磨耗的問題。氧化鋯應進行拋光，拋光后的氧化鋯對釉質的磨損小；釉質與拋光后的氧化鋯形成的是疲勞性磨耗，與粗糙氧化鋯表面形成的是磨損。氧化鋯拋光優(yōu)于上釉，因為上釉后的玻璃層易剝脫，而剝脫后的粗糙表面不利于釉質[引自Rare metal and engineering，2011，40（s1）:143-146]。未來，梯級氧化鋯在改善核瓷/飾瓷界面，改善美學性能和提高粘接性能方面均具有潛在的優(yōu)越性。
   4.軟組織美學   在全瓷修復中還需要考慮軟組織美學等因素。軟組織美學即“紅色”美學，主要包括牙齦緣的形態(tài)、位置和對稱性等，還包括牙齦乳頭的形態(tài)和位置等。對于單純因牙齦緣位置、形態(tài)和對稱性不佳而出現的美學問題，可以在全瓷修復前結合牙冠延長術進行治療；但牙冠延長術還需考慮冠根比、牙冠的長寬比、唇動度、笑線等綜合因素。
   全瓷美學修復中，還要注意避免出現“黑三角”問題。在修復時，全瓷修復體的鄰接觸點位置放置應合理。文獻報道，以鄰牙接觸點到牙槽嵴頂的垂直距離來考察，如果此距離在5mm或以內，牙間齦乳頭100%存在，此距離達到6mm時，約56%還存在牙齦乳頭，如果超過7mm，27%或更少可存在齦乳頭（JPeriodontol，1992，63:995-996）。因此，一定范圍內的齦乳頭退縮可以通過改變接觸點的位置加以解決，但超過一定范圍后需要借助牙周手術來解決，否則一味通過改變接觸點位置會造成牙冠形態(tài)不理想。
   總之，隨著全瓷修復技術的日臻完善和現代粘接技術的發(fā)展，體現微創(chuàng)、美學、無金屬以及良好生物相容性的全瓷修復必將有更加光明的應用前景。

專家簡介

周永勝，教授、主任醫(yī)師、博士生導師。現任北京大學口腔醫(yī)院修復科主任，兼任中華口腔醫(yī)學會口腔頜面修復學專業(yè)委員會副主任委員、中華口腔醫(yī)學會口腔修復學專業(yè)委員會常務委員、亞洲口腔修復學會理事、國際修復醫(yī)師學院科研教學委員會委員、北京醫(yī)師協會口腔專業(yè)專家委員會常務委員、北京醫(yī)師協會口腔醫(yī)師分會常務理事、北京市口腔醫(yī)學會理事、北京醫(yī)學會口腔醫(yī)學分會委員等社會職務，任《中國牙科研究雜志》、《實用口腔醫(yī)學雜志》、《口腔生物醫(yī)學》、《口腔頜面修復學雜志》、《北京口腔醫(yī)學》等雜志編委。
   擅長牙齒美學修復、固定修復、可摘局部義齒修復、附著體應用、種植修復等。曾赴美國學習深造。主持國家自然科學基金等多項國家級、省部級科研基金，在國內外著名的高水平學術期刊發(fā)表學術論文數十篇；參編、主編或副主編多部教材及專著；曾獲得北京市師德先進個人、北京市高校優(yōu)秀輔導員等多項獎勵，曾獲北京市教育教學（高等教育）成果獎、北京大學教學成果獎2項。

來源于牙醫(yī)世家