原文標(biāo)題：Pulp Therapy for Primary and Immature Permanent Teeth

原文作者：AAPD

編　　者：鐘林娜

責(zé)任編輯：汪　鷺

目的

美國(guó)兒童牙科學(xué)會(huì)（AAPD）希望以下這些建議有助于診斷牙髓健康與病理狀態(tài)，并闡明對(duì)于乳牙和年輕恒牙的牙髓治療適應(yīng)癥，目標(biāo)和治療干預(yù)措施。

方法

關(guān)于乳牙和年輕恒牙牙髓治療的建議由臨床事務(wù)委員會(huì)-牙髓治療小組委員會(huì)制定，并于1991年通過(guò)。該文件是對(duì)上一版本的修訂，最新修訂于2009年。修訂版包括PubMed / MEDLINE數(shù)據(jù)庫(kù)的一個(gè)新的系統(tǒng)文獻(xiàn)檢索，使用關(guān)鍵詞：牙髓切斷術(shù)，拔髓術(shù)，間接牙髓治療，分次去齲，牙髓治療，蓋髓術(shù)，牙髓暴露，基礎(chǔ)，襯墊，氫氧化鈣，甲醛甲酚，硫酸鐵，玻璃離子，MTA，修復(fù)體的細(xì)菌微滲漏，牙本質(zhì)粘合劑，樹(shù)脂改性玻璃離子多聚物和根管沖洗劑；在全部領(lǐng)域范圍內(nèi)檢索。從結(jié)果列表和手工搜索的結(jié)果中選擇用于復(fù)核的文獻(xiàn)。當(dāng)數(shù)據(jù)不充分或不確定時(shí)，建議基于專(zhuān)家意見(jiàn)和/或共識(shí)意見(jiàn)，包括2007年AAPD聯(lián)合研討會(huì)和美國(guó)牙髓病學(xué)會(huì)協(xié)會(huì)（AAE）題為“牙髓治療中的新興科學(xué)：對(duì)困境和爭(zhēng)議的新見(jiàn)解”（芝加哥，Ill）進(jìn)行篩選。

背景

牙髓治療的主要目的是保持牙齒及其支持組織的完整性和健康。治療目的是保持受齲壞、創(chuàng)傷性損傷或其他原因影響的患牙的牙髓活力。特別是在具有未成熟牙根的年輕恒牙中，牙髓的活性是繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育的必要條件。恒牙的長(zhǎng)期保留需要具有合適冠/牙根比的牙根和足以承受正常功能的牙釉質(zhì)壁。因此，牙髓保存是治療年輕恒牙的主要目標(biāo)。然而，沒(méi)有活髓的牙齒也可以保持其臨床功能。

牙髓治療的適應(yīng)癥和治療方案取決于牙髓是有活性的還是無(wú)活性的，這基于正常牙髓（無(wú)癥狀且通常對(duì)活力測(cè)試有反應(yīng)）、可逆性牙髓炎（炎癥可以消除，牙髓能夠愈合）的診斷、有癥狀或無(wú)癥狀的不可逆性牙髓炎（牙髓無(wú)法愈合），或牙髓壞死。臨床診斷來(lái)源于：

1.全面的病史。

2.全面的既往病史和治療史的回顧，包括目前的癥狀和主訴。

3.通過(guò)詢(xún)問(wèn)兒童和父母，其不適的位置、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、刺激因素、緩解和自發(fā)性，對(duì)與當(dāng)前癥狀/主訴相關(guān)的區(qū)域進(jìn)行主觀評(píng)估。

4.客觀的口外檢查以及口內(nèi)軟組織和硬組織的檢查。

5.如果可獲得，可使用顯示患牙、根分叉、根尖周區(qū)域和周?chē)趋赖腦線(xiàn)片，用于診斷牙髓炎或牙髓壞死。

6.臨床檢查，如觸診、叩診和活動(dòng)度。

對(duì)于恒牙而言，牙髓電活力測(cè)試和冷熱診可能會(huì)有所幫助。牙齒表現(xiàn)出的體征和/或癥狀，如自發(fā)性牙痛史、竇道、牙齦炎或牙周炎引起的軟組織炎癥、與創(chuàng)傷或脫落無(wú)關(guān)的過(guò)度活動(dòng)度，根分叉/根尖周低密度影像，或顯示內(nèi)/外吸收的X線(xiàn)片，是不可復(fù)的牙髓炎或壞死的臨床診斷依據(jù)。這些是是非活髓治療的適應(yīng)癥。當(dāng)患牙出現(xiàn)段時(shí)間的刺激痛，并可以通過(guò)非處方鎮(zhèn)痛藥、刷牙或去除刺激因素而得到緩解，并且沒(méi)有不可復(fù)性牙髓炎的癥狀或體征，可以診斷為可復(fù)性牙髓炎，這是活髓治療的適應(yīng)癥。診斷為需要牙髓治療的正常牙髓或可逆性牙髓炎的患牙應(yīng)當(dāng)采取活髓治療。

建議

所有相關(guān)的診斷信息、治療記錄和隨訪記錄都應(yīng)記錄在患者的病歷中。任何治療計(jì)劃的制定應(yīng)考慮包括：

1.病人的病史。

2.每顆涉及到的患牙對(duì)患兒整體的生長(zhǎng)發(fā)育。

3.牙髓治療的替代方案。

4.牙齒的可復(fù)性。

當(dāng)本部分包括的治療方法無(wú)法阻止感染進(jìn)程，不能恢復(fù)骨性支持，剩余牙體組織不滿(mǎn)足修復(fù)條件，或存在過(guò)度的病理性牙根吸收，應(yīng)考慮拔牙。建議所有牙髓治療均要采用橡皮障或其他同等有效的隔離措施，以盡量減少治療過(guò)程中治療部位的細(xì)菌感染。

本指南旨在推薦目前最佳的牙髓治療的計(jì)劃及方案，但AAPD鼓勵(lì)不斷研究并探索使用生物相容性藥物對(duì)于乳牙或年輕恒牙的活髓或非活髓治療的有效措施。牙髓治療需要定期對(duì)經(jīng)治療的患牙和其支撐結(jié)構(gòu)進(jìn)行臨床和影像學(xué)評(píng)估。一般來(lái)說(shuō)，術(shù)后臨床評(píng)估通常每六個(gè)月進(jìn)行一次，并可作為患者定期綜合口腔檢查的一部分進(jìn)行。最初診斷為急性牙髓炎的患者可能需要更頻繁的臨床再次評(píng)估。應(yīng)在手術(shù)后立即獲得行牙髓切除術(shù)乳牙的X線(xiàn)片，以記錄充填質(zhì)量并幫助確定牙齒的預(yù)后。該圖像還可用作基線(xiàn)，用于與后續(xù)復(fù)查的X線(xiàn)片比較（其類(lèi)型和頻率由臨床醫(yī)生自行決定）。行牙髓切斷術(shù)乳牙的影像學(xué)評(píng)估至少應(yīng)每年進(jìn)行一次，因?yàn)殡S著時(shí)間的推移，牙髓切斷術(shù)的成功率會(huì)逐漸降低。作為患者定期綜合檢查的一部分，獲得的咬翼片可能就足夠了。如果咬翼片不能顯示根間周，則需要拍攝根尖周的影像。年輕恒牙的牙髓治療應(yīng)在治療后6個(gè)月和12個(gè)月進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估，然后由臨床醫(yī)生定期進(jìn)行。對(duì)于任何經(jīng)過(guò)牙髓治療的牙齒，臨床表現(xiàn)和/或癥狀可能會(huì)促使臨床醫(yī)生選擇更頻繁的再次評(píng)估周期。

根尖誘導(dǎo)成形術(shù)、牙再植術(shù)、預(yù)成樁核都不是乳牙的適應(yīng)癥。對(duì)于本節(jié)未包括的牙髓治療程序，AAPD支持以AAE的臨床牙髓病學(xué)指南作為標(biāo)準(zhǔn)。

乳牙

乳牙的活髓治療（診斷為正常牙髓或可逆性牙髓炎）

保護(hù)性墊底

保護(hù)性墊底是一種薄涂的液體，放置在預(yù)備的較深洞型的靠近牙髓側(cè)，覆蓋暴露的牙本質(zhì)小管，作為修復(fù)材料或水門(mén)汀與牙髓之間的保護(hù)屏障。臨床醫(yī)生可以自行決定放置何種保護(hù)性墊底，例如氫氧化鈣，牙本質(zhì)粘合劑或玻璃離子水門(mén)汀。

•適應(yīng)癥：在具有正常牙髓的牙齒中，當(dāng)去凈齲壞、進(jìn)行修復(fù)前，可以在制備洞型的深部區(qū)域放置保護(hù)性墊底，以最小化對(duì)牙髓的傷害，促進(jìn)牙髓組織愈合和/或使術(shù)后敏感最小化。

•目的：在制備洞型的深部區(qū)域放置墊底，以保持牙髓活力，促進(jìn)牙髓組織愈合和繼發(fā)性牙本質(zhì)形成，并最大限度地減少細(xì)菌微滲漏。減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，如敏感，疼痛或腫脹。

間接牙髓治療

間接牙髓治療是治療患牙具有接近牙髓的深齲病變但沒(méi)有牙髓變性的跡象或癥狀的方法。保留牙髓周?chē)凝x損，以避免牙髓暴露，并覆蓋生物相容性材料。將射線(xiàn)阻射性的襯墊，如牙本質(zhì)粘合劑、樹(shù)脂改性玻璃離子多聚物，氫氧化鈣、氧化鋅/丁香酚或玻璃離子水門(mén)汀，放置在剩余的齲壞牙本質(zhì)上，以刺激愈合和修復(fù)。如果使用氫氧化鈣，則應(yīng)在其上放置玻璃離子多聚物或增強(qiáng)的氧化鋅/丁香酚材料以防止微滲漏，因?yàn)闅溲趸}具有高溶解度、不良密封性和低壓縮強(qiáng)度等特點(diǎn)。玻璃離子多聚物粘固劑或增強(qiáng)氧化鋅/丁香酚修復(fù)材料的使用，具有抑制致齲菌活性的額外優(yōu)點(diǎn)。然后用材料充填窩洞，避免微滲漏，修復(fù)牙齒。具有玻璃離子多聚物的臨時(shí)治療性修復(fù)體（ITR）可用于有可逆性牙髓炎跡象的齲齒的齲損控制。一旦確定了牙髓的活力，就可以去除ITR，并且如果牙髓是健康，則可以進(jìn)行間接蓋隨。目前的文獻(xiàn)表明，沒(méi)有確鑿的證據(jù)證明有必要重新進(jìn)入患牙以去除殘留的齲損。只要牙齒保持良好密封，免受細(xì)菌污染，預(yù)后有利于齲損進(jìn)程停止和修復(fù)牙本質(zhì)形成以保護(hù)牙髓。長(zhǎng)期研究表明，間接牙髓覆蓋術(shù)的成功率高于牙髓切斷術(shù)。因此，當(dāng)牙髓診斷為正常或可逆性牙髓炎時(shí)，間接牙髓治療優(yōu)于牙髓切除術(shù)。

• 適應(yīng)癥：間接牙髓治療適用于乳牙沒(méi)有牙髓壞死，或者在發(fā)生可逆性牙髓炎時(shí)不去除最深的齲壞牙本質(zhì)以避免牙髓暴露。根據(jù)臨床和影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)判斷牙髓是活髓并且能夠愈合。

• 目的：修復(fù)材料應(yīng)當(dāng)完全封閉口腔環(huán)境中的感染牙本質(zhì)，應(yīng)當(dāng)保留牙齒的活髓。 沒(méi)有明顯的術(shù)后不適或癥狀，如敏感，疼痛或腫脹。應(yīng)當(dāng)沒(méi)有病理性外部或內(nèi)部牙根吸收或其他病理變化的影像學(xué)證據(jù)。應(yīng)當(dāng)對(duì)于繼承牙胚沒(méi)有傷害。

直接蓋髓術(shù)

當(dāng)在洞型制備期間或在創(chuàng)傷性損傷之后出現(xiàn)牙髓的點(diǎn)狀機(jī)械暴露時(shí)，可以將生物相容的X射線(xiàn)阻射的材料如MTA或氫氧化鈣放置在暴露的牙髓組織上。牙齒采用能夠密封微滲漏的材料進(jìn)行修復(fù)。

• 適應(yīng)癥：適用于牙髓活力正常的乳牙，當(dāng)其遭受輕微的機(jī)械刺激或創(chuàng)傷后引起的牙髓暴露。不建議對(duì)因齲引起的牙髓暴露的乳牙進(jìn)行直接蓋髓術(shù)。

• 目標(biāo)：應(yīng)保持牙齒的活髓，沒(méi)有明顯的術(shù)后不適或癥狀，如敏感，疼痛或腫脹。 應(yīng)該產(chǎn)生牙髓愈合和修復(fù)性牙本質(zhì)形成。應(yīng)該沒(méi)有病理性外部或進(jìn)行性?xún)?nèi)部牙根吸收或根分叉/根尖周低密度影像。對(duì)于繼承牙胚應(yīng)該沒(méi)有傷害。

牙髓切斷術(shù)

牙髓切除術(shù)用于齲損嚴(yán)重的乳牙，但是缺乏去凈齲壞會(huì)導(dǎo)致機(jī)械性牙髓暴露的影像病理學(xué)證據(jù)。將冠部牙髓切斷，并用臨床上已被證明長(zhǎng)期有效的藥物如Buckley的甲醛甲酚或硫酸鐵溶液處理剩余的重要有活性的根髓組織表面。一些研究利用了次氯酸鈉，其效果與甲醛和亞硫酸鐵相當(dāng)。氫氧化鈣已被證明其使用后長(zhǎng)期成功率較低。MTA是最近用于牙髓切斷術(shù)的材料，具有很高的成功率。臨床試驗(yàn)表明MTA的表現(xiàn)等于或優(yōu)于甲醛甲酚或硫酸鐵，并且可能是未來(lái)優(yōu)選的牙髓切斷劑。電外科手術(shù)也取得了成功。冠部髓腔充填氧化鋅/丁香酚或其他合適的材料后，再進(jìn)行牙齒恢復(fù)，修復(fù)體使牙齒免于微滲漏。已經(jīng)證明，乳牙牙髓切斷術(shù)后最有效的長(zhǎng)期修復(fù)材料是不銹鋼預(yù)成冠。然而，如果剩余足夠的有支持作用的牙釉質(zhì)，當(dāng)乳牙僅有兩年或更短時(shí)間內(nèi)脫落，銀汞合金或復(fù)合樹(shù)脂也可以作為替代不銹鋼預(yù)成冠。

• 適應(yīng)癥：適用于去凈乳牙齲壞后暴露的正?；蚩赡嫘匝浪柩椎难浪?，或創(chuàng)傷性牙髓暴露。冠部牙髓組織被去除，剩余的根髓組織被認(rèn)為是至關(guān)重要的，沒(méi)有化膿、膿皰、壞死或過(guò)度出血，可以使用濕棉球在幾分鐘內(nèi)止血，并且沒(méi)有感染或病理性吸收的影像學(xué)表現(xiàn)。

• 目的：根髓應(yīng)當(dāng)無(wú)癥狀，無(wú)敏感、疼痛或腫脹等不良臨床體征或癥狀。應(yīng)當(dāng)沒(méi)有病理性根外吸收的術(shù)后影像學(xué)證據(jù)?？梢源嬖谧韵扌缘膬?nèi)部牙根吸收，并且保持穩(wěn)定。如果穿髓導(dǎo)致支撐性骨組織的喪失和/或感染和炎癥等臨床癥狀，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)監(jiān)測(cè)內(nèi)吸收、拔出患牙。對(duì)于繼承牙胚應(yīng)該沒(méi)有傷害。

乳牙的非活髓治療（診斷不可逆性牙髓炎或牙髓壞死的乳牙）

牙髓切除術(shù)

牙髓切除術(shù)是牙髓組織的根管手術(shù)，由于齲齒或創(chuàng)傷而不可逆地感染或壞死。根管被清理并用手或銼成形。由于單獨(dú)用溶液進(jìn)行沖洗不能充分減少根管系統(tǒng)中的微生物種群，因此1％次氯酸鈉和/或氯己定等沖洗劑進(jìn)行消毒是確保最佳去除根管內(nèi)感染物質(zhì)的重要步驟。因?yàn)槠渚哂休^強(qiáng)的刺激性，所以不能將次氯酸鈉擠出超過(guò)根尖。在根管干燥后，使用可吸收的材料，如非增強(qiáng)氧化鋅/丁香酚，碘仿基膏（KRI），或碘仿和氫氧化鈣的組合膏（Vitapex，Endoflax）進(jìn)行根管充填。然后修復(fù)牙齒，使牙齒免受微滲漏的影響。

• 適應(yīng)癥：適用于診斷為不可逆性牙髓炎或牙髓壞死的乳牙，或計(jì)劃采用牙髓切斷術(shù)的乳牙，其中根尖牙髓顯示出不可逆性牙髓炎的臨床癥狀（例如，過(guò)度出血不能用濕棉球粒在數(shù)分鐘內(nèi)止血）或牙髓壞死（例如化膿）。根應(yīng)該表現(xiàn)出最小的吸收或沒(méi)有吸收。

• 目標(biāo)：治療后，感染的影像學(xué)表現(xiàn)應(yīng)在六個(gè)月內(nèi)消退，可表現(xiàn)為術(shù)前的根尖低密度影像區(qū)顯示新骨形成，術(shù)前的臨床癥狀應(yīng)在幾周內(nèi)消退。應(yīng)當(dāng)有填充成功的影像學(xué)證據(jù)，沒(méi)有超填或欠填。治療應(yīng)當(dāng)允許乳牙牙根和填充材料的吸收，以允許正常恒牙的萌出。應(yīng)當(dāng)沒(méi)有病理性牙根吸收或根分叉/根尖周低密度影像。

年輕恒牙

年輕恒牙的活髓治療（診斷為正常牙髓或可逆性牙髓炎）

保護(hù)性墊底

保護(hù)性墊底是一種薄涂的液體，放置在預(yù)備的較深洞型的靠近牙髓側(cè)，覆蓋暴露的牙本質(zhì)小管，作為修復(fù)材料或水門(mén)汀與牙髓之間的保護(hù)屏障。臨床醫(yī)生可以自行決定放置何種保護(hù)性墊底，例如氫氧化鈣，牙本質(zhì)粘合劑或玻璃離子水門(mén)汀。充填墊底材料后必須有密封良好的修復(fù)體進(jìn)行修復(fù)，以盡量減少修復(fù)體-牙本質(zhì)界面的細(xì)菌微滲漏。

• 適應(yīng)癥：在牙髓正常的牙齒中，去凈齲壞后，可以在窩洞深部區(qū)域放置保護(hù)性墊底材料，以使牙髓損傷最小化，促進(jìn)牙髓組織愈合，和/或使術(shù)后敏感性最小化。

•目的：在制備洞型的深部區(qū)域放置墊底，以保持牙髓活力，促進(jìn)牙髓組織愈合和繼發(fā)性牙本質(zhì)形成，墊底材料后必須有密封良好的修復(fù)體進(jìn)行修復(fù)，最大限度地減少細(xì)菌微滲漏。減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，如敏感，疼痛或腫脹。

牙根形成術(shù)

牙根形成術(shù)是一個(gè)組織學(xué)術(shù)語(yǔ)，用于描述根尖的持續(xù)性的生理性發(fā)育和形成。 通過(guò)實(shí)施本節(jié)所述的適當(dāng)?shù)幕钏柚委煼椒ǎ撮g接牙髓治療，直接蓋髓術(shù)，部分牙髓切斷術(shù)用于齲壞引起的露髓和創(chuàng)傷性露髓），可以在具有活髓的恒牙中形成根尖封閉。

間接牙髓治療

間接牙髓治療是用于診斷為深齲和可逆性牙髓炎，如果完全去凈齲壞可能需要牙髓治療的牙齒。近年來(lái)，醫(yī)生們的首選不是在兩次治療過(guò)程完成齲壞的去除，而更關(guān)注于如何盡可能去除靠近牙髓的齲壞，放置保護(hù)性墊底，然后修復(fù)牙齒而不必再次進(jìn)入以去除任何殘留的牙本質(zhì)。這種方法的風(fēng)險(xiǎn)是牙髓意外暴露或不可逆的牙髓炎。最近，分次去齲的深齲患者的隨訪結(jié)果顯示其成功地控制為可逆性牙髓炎而未發(fā)生意外露髓穿孔和/或牙髓治療。

這種治療方法涉及兩個(gè)步驟。第一步是沿著牙本質(zhì)-牙釉質(zhì)交界處（DEJ）去除齲壞牙本質(zhì)并僅去除最外側(cè)的感染牙本質(zhì)，留下包繞牙髓的齲壞牙本質(zhì)。目的是改變致齲環(huán)境以減少細(xì)菌數(shù)量，破壞口腔生物膜以形成不利于齲損進(jìn)展的環(huán)境，并減緩或阻止齲齒發(fā)展進(jìn)程。第二步是去凈剩余齲壞的牙體組織并安放最終的修復(fù)體。一般建議兩步驟間隔是三到六個(gè)月，這樣可以有足夠的時(shí)間形成繼發(fā)牙本質(zhì)和明確對(duì)牙髓狀態(tài)的診斷。兩個(gè)步驟的操作關(guān)鍵是有利于放置密閉良好的修復(fù)體。采用一次去凈齲壞或分次去齲應(yīng)取決于患者個(gè)體情況，因?yàn)殛P(guān)于哪種方法預(yù)后更好的研究尚無(wú)定論。

•適應(yīng)癥：間接牙髓治療適用于牙髓診斷為正常狀態(tài)且沒(méi)有牙髓炎癥狀或診斷為可逆性牙髓炎的恒牙。通過(guò)臨床檢查和影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)判斷牙髓是活髓并且能夠從齲病引起的感染中愈合。

•目標(biāo)：臨時(shí)和/或最終修復(fù)體應(yīng)完全密封感染的牙本質(zhì)，隔絕其與口腔環(huán)境的接觸。應(yīng)保持牙齒的活髓。沒(méi)有明顯的術(shù)后不適或癥狀，如敏感，疼痛或腫脹。應(yīng)當(dāng)沒(méi)有內(nèi)部或外部牙根吸收或其他病理變化的影像學(xué)證據(jù)。年輕恒牙的牙根應(yīng)當(dāng)能持續(xù)發(fā)育，根尖封閉能夠形成。

直接蓋髓術(shù)

當(dāng)在窩洞預(yù)備期間發(fā)生較小的意外露髓，出血得到控制之后，用諸如氫氧化鈣或MTA等材料蓋住暴露的牙髓，再對(duì)牙齒進(jìn)行修復(fù)使其免于微滲漏。

•適應(yīng)癥：直接蓋髓術(shù)適用于牙髓活力正常的具有較小的由于齲壞或機(jī)械性刺激引起露髓的恒牙。

•目標(biāo)：應(yīng)保持牙齒的活髓。沒(méi)有明顯的術(shù)后臨床癥狀，如敏感，疼痛或腫脹。牙髓愈合和修復(fù)性牙本質(zhì)形成。應(yīng)該沒(méi)有內(nèi)部或外部牙根吸收、根尖周低密度影、異常鈣化或其他病理變化的影像學(xué)證據(jù)。年輕恒牙的牙根應(yīng)當(dāng)能持續(xù)發(fā)育，根尖封閉能夠形成。

部分牙髓切斷術(shù)（用于齲源性露髓）

用于齲源性露髓的部分牙髓切斷術(shù)，是將露髓處的感染牙髓組織移除1-3mm或更深的深度以到達(dá)健康牙髓組織的過(guò)程。必須使用含殺菌成分的沖洗劑，如次氯酸鈉或氯己定，沖洗來(lái)控制牙髓出血，然后用氫氧化鈣或MTA覆蓋。雖然已經(jīng)證明氫氧化鈣具有長(zhǎng)期效果，但MTA更有利于牙本質(zhì)橋的形成和牙髓健康。MTA（至少1.5mm厚）應(yīng)覆蓋露髓口和周?chē)难辣举|(zhì)，然后用一層光固化的樹(shù)脂改性的玻璃離子多聚物充填，再安放修復(fù)體使牙齒免于微滲漏。

•適應(yīng)癥：在年輕的恒牙中進(jìn)行部分牙髓切斷術(shù)，用于齲源性的露髓，其中牙髓出血能夠在幾分鐘內(nèi)控制。牙齒必須是活髓，診斷為正常牙髓或可逆性牙髓炎。

•目標(biāo)：部分牙髓切斷術(shù)后剩余的牙髓應(yīng)能繼續(xù)保持其活性。應(yīng)該沒(méi)有不良的臨床體征或癥狀，如敏感，疼痛或腫脹。術(shù)后不應(yīng)有內(nèi)部或外部牙根吸收、根管異常鈣化或根尖周低密度影像的影像學(xué)征象。年輕恒牙的牙根應(yīng)當(dāng)能持續(xù)發(fā)育，根尖封閉能夠形成。

部分牙髓切斷術(shù)（用于創(chuàng)傷源性露髓，即Cvek牙髓切斷術(shù)）

用于創(chuàng)傷源性露髓的部分牙髓切斷術(shù)，是將露髓處的感染牙髓組織移除1-3mm或更深的深度以到達(dá)健康牙髓組織的過(guò)程。必須使用含殺菌成分的沖洗劑，如次氯酸鈉或氯己定，沖洗來(lái)控制牙髓出血，然后用氫氧化鈣或MTA覆蓋。建議在前牙使用白色的MTA以減少牙體變色的發(fā)生。白色和灰色這兩種顏色的材料已被證明具有類(lèi)似的屬性。雖然已證明氫氧化鈣具有長(zhǎng)期效果，但MTA更有利于牙本質(zhì)橋形成和牙髓健康。MTA（至少1.5mm厚）應(yīng)覆蓋露髓口和周?chē)辣举|(zhì)，然后用一層光固化樹(shù)脂改性玻璃離子多聚物充填，再安放修復(fù)體使牙齒免于微滲漏。

•適應(yīng)癥：這種牙髓切斷術(shù)適用于活髓的、外傷源性露髓的年輕恒牙，特別是牙根尚未發(fā)育完全的患牙。 去除感染的牙髓組織后的牙髓出血必須是可以控制的。 如果感染的淺表牙髓組織能被完全去除至健康牙髓，露髓發(fā)生和治療之間的間隔和露髓口的大小都不是至關(guān)重要的。

•目標(biāo)：部分牙髓切斷術(shù)后剩余的牙髓應(yīng)能保持活髓。應(yīng)當(dāng)沒(méi)有不良的臨床癥狀，如敏感，疼痛或腫脹。術(shù)后不應(yīng)有內(nèi)部或外部牙根吸收，異常根管鈣化或根尖周低密度影像的影像學(xué)征象。年輕恒牙的牙根應(yīng)當(dāng)能持續(xù)發(fā)育，根尖封閉能夠形成。

非活髓治療

牙髓切除術(shù)（常規(guī)根管治療）

對(duì)于露髓的、牙髓感染的和/或壞死的根尖已發(fā)育完成的牙齒，常規(guī)的根管（牙髓）治療是用于消除牙髓和根尖周的感染。在所有情況下，牙髓頂被完全揭開(kāi)以獲得進(jìn)入根管的通路并去除冠部所有牙髓組織。在對(duì)根管系統(tǒng)的清創(chuàng)、消毒和成形之后，用生物相容性良好、不可吸收的充填材料完成整個(gè)根管的充填。使用牙膠尖或其他可接受的充填材料，使得根管充填盡可能接近釉牙骨質(zhì)界，如AAE臨床牙髓病學(xué)指南中所述。

•適應(yīng)癥：牙髓切除術(shù)或常規(guī)根管治療適用于具有不可逆性牙髓炎的可修恒牙或牙髓壞死的根尖已發(fā)育完全的恒牙。對(duì)于根尖周病變尚未控制的需要根管治療的牙齒，常規(guī)冠方入路無(wú)法進(jìn)入的根管，或根管系統(tǒng)鈣化，可以轉(zhuǎn)診到牙體牙髓專(zhuān)科醫(yī)生處完成。

•目標(biāo)：應(yīng)有證據(jù)表明根管填充完善，無(wú)超填或欠填。應(yīng)當(dāng)沒(méi)有術(shù)后不良體征或癥狀，如長(zhǎng)期的敏感，疼痛或腫脹，并且應(yīng)當(dāng)有治療前的臨床或影像學(xué)資料證明治療沒(méi)有進(jìn)一步破壞根尖周支持組織。

根尖誘導(dǎo)成形術(shù)

根尖誘導(dǎo)成形術(shù)是一種誘導(dǎo)不完全形成的非活髓恒牙的根尖封閉的方法，通過(guò)去除冠髓和非活性根髓，并在根管中充填生物相容性制劑，如氫氧化鈣2-4周來(lái)對(duì)根管系統(tǒng)進(jìn)行消毒。根尖閉合是通過(guò)諸如MTA的根尖屏障完成的。在MTA不能使根尖完全閉合的情況下，可以將可吸收的膠原傷口敷料（例如，Colla-Cote）放置在根尖，以確保MTA充填在根管的范圍內(nèi)。牙膠尖用于充填剩余的根管內(nèi)空間。如果根管壁很薄，則可以用MTA或復(fù)合樹(shù)脂而不是牙膠尖，充填根管，以增強(qiáng)強(qiáng)度防止牙折。

•適應(yīng)癥：適用于根部尚未發(fā)育完全的非活髓恒牙。

•目標(biāo)：通過(guò)臨床和影像學(xué)評(píng)估證實(shí)，治療應(yīng)誘導(dǎo)未發(fā)育完全的牙根，使其根尖閉合或形成根尖屏障。治療后不良的臨床癥狀，如敏感，疼痛或腫脹，不應(yīng)明顯。在治療期間或之后，應(yīng)該沒(méi)有牙根外吸收、側(cè)枝根管病變、根折或根管周?chē)С纸M織破壞的影像學(xué)表現(xiàn)。牙齒應(yīng)該繼續(xù)萌出，并且牙槽應(yīng)該與相鄰的牙齒一起繼續(xù)生長(zhǎng)。

編者按

本文為AAPD關(guān)于乳牙和年輕恒牙的牙髓治療的2014年版，根據(jù)乳牙、恒牙以及活髓治療、非活髓治療進(jìn)行分類(lèi)，詳細(xì)而清楚地介紹了各種情況下推薦的治療方案的選擇及治療過(guò)程中的要點(diǎn)。本指南內(nèi)容全面，對(duì)兒童牙科醫(yī)生的臨床工作具有重要指導(dǎo)意義。