舌部腫物，如何診斷

作者：趙春陽，肖迪，王如，大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院口腔科

1病例資料

患者男，55歲，以“舌部腫物2年”為主訴入院?；颊哂?年前發(fā)現(xiàn)右側(cè)舌腹部有一實性腫物，約“小米粒”大小，無自發(fā)疼痛，緩慢生長，就診時腫物體積約“花生粒”大小，無破潰史，無消長史。患者既往曾因“腦動脈血管瘤”行手術(shù)治療，無家族性遺傳病史。

?？茩z查：面型基本對稱，表情自如，口齒清楚；右側(cè)舌腹部舌系帶旁有一類圓形凸起，表面黏膜完整，顏色略暗紅，無破潰及異常分泌物，觸之可及該處組織內(nèi)一實性包塊，位于黏膜下層與舌肌層之間，大小約0.8 cm×0.8 cm，質(zhì)地中等偏硬，表面光滑，活動度尚可，界限清楚，壓之無痛，與周圍組織無粘連，不可壓縮；咬合關(guān)系良好，腫物對應牙齒無尖銳牙尖及不良修復體；伸舌居中無偏斜，無舌麻木感，體位試驗陰性；雙側(cè)頜下及頸上部可觸及多枚腫大淋巴結(jié)，直徑均約1.0 cm，質(zhì)地中等，與周圍組織無粘連，動度良好，無壓痛。

頭頸部增強CT示：病灶區(qū)金屬冠尾影干擾；口咽部黏膜增厚，舌根部軟組織密度突向口咽；雙側(cè)頸部Ⅰ、Ⅱ區(qū)多發(fā)稍大淋巴結(jié)。初步診斷：右側(cè)舌腹神經(jīng)鞘瘤。

排除手術(shù)禁忌后，于局麻下行“舌腫物切除術(shù)”，于腫物外正常舌體組織內(nèi)完整切除腫物。術(shù)中見腫物包膜完整，為暗灰色不規(guī)則形狀，大小約0.8 cm×0.6 cm×0.4 cm，剖面實性、灰紅色，未見囊性改變及囊液（圖1）。

術(shù)后病理結(jié)果顯示：腫瘤組織由鱗狀上皮樣細胞、黏液細胞和中間型細胞構(gòu)成，排列呈實性巢狀或囊實性，囊性部分內(nèi)壁多為黏液細胞，外周為鱗狀上皮樣細胞和黏液細胞，細胞核輕至中度異型，核分裂少見（圖2）。

病理回報為：舌部中分化黏液表皮樣癌（mucoepidermoid carcinoma，MEC）。再次于全麻下行“舌惡性腫瘤擴大切除術(shù)+同側(cè)肩胛舌骨上頸淋巴清掃術(shù)”。二次術(shù)后病理回報：舌組織及涎腺組織未見癌累及；右頸清組織淋巴結(jié)中1枚見少許上皮細胞，考慮為轉(zhuǎn)移癌（1/27）。術(shù)后創(chuàng)口一期愈合，1周后拆線并建議患者行放射治療。

2討論

MEC是臨床最常見的唾液腺惡性腫瘤，約占所有涎腺腫瘤的15%，占涎腺惡性腫瘤的29.6%。MEC中50%發(fā)生在大唾液腺，其中45%發(fā)生在腮腺；小唾液腺中常發(fā)生在腭部及磨牙后區(qū)，發(fā)生在舌部（舌根）較為少見，而發(fā)生在舌腹部的MEC則極為罕見，目前未見國內(nèi)文獻報道。

MEC好發(fā)于中青年，女性居多，該腫瘤的臨床癥狀與腫瘤細胞的分化程度密切相關(guān)。早期多無神經(jīng)癥狀，常表現(xiàn)為生長緩慢的無痛性包塊，當腫瘤侵及神經(jīng)后表現(xiàn)為相應的神經(jīng)損傷癥狀。質(zhì)地偏硬、與周圍組織邊界欠清是MEC常見的臨床表現(xiàn)。

MEC的組織病理表現(xiàn)是由黏液細胞、中間細胞、表皮樣細胞構(gòu)成的惡性涎腺上皮性腫瘤，可伴有柱狀細胞、透明細胞和大嗜酸粒細胞形態(tài)特征。根據(jù)3種主要構(gòu)成細胞的成分比例和細胞分化程度可分為：高分化型、中分化型、低分化型。不同分型的MEC其治療方案各不相同，病理分級是指導治療的重要指標。目前認為手術(shù)切除是治療MEC的最佳方案。在原發(fā)病灶擴大切除的基礎(chǔ)之上，高分化者可不同期行預防性頸淋巴清掃術(shù)；而低分化者則需要更積極的治療，應同期行預防性頸淋巴清掃術(shù)。

對于術(shù)后放療而言，雖然不敏感，但可在一定程度上提高療效。術(shù)后輔以放射性粒子125I組織內(nèi)植入放療是較為新穎的治療方法，目前認為該方法療效可靠且操作簡單安全，可有效降低MEC的復發(fā)率。但筆者認為，該方法對于已存在頸部轉(zhuǎn)移的MEC，是否具有防止復發(fā)或預防進一步局部轉(zhuǎn)移的治療效果仍需觀察。MEC的預后主要取決于臨床分期、腫瘤的部位及手術(shù)切除范圍。高分化型MEC預后較好，有文獻報道術(shù)后生存率可超過95%。

本例MEC發(fā)病于舌腹部，該處解剖結(jié)構(gòu)中唾液腺組織較少，因此在臨床初步診斷中忽略了其唾液腺來源腫瘤的可能性，而是經(jīng)驗性地認為其神經(jīng)源性可能，并結(jié)合其病程及臨床表現(xiàn)致使傾向良性腫瘤診斷。術(shù)前影像學檢查未能清晰觀察腫物形態(tài)對臨床診斷也有一定的影響。拋開上述原因，該腫物術(shù)中大體標本可見，腫物為實性，包膜完整，界限清楚，剖面實性、色暗，未見黏液或囊液組織，這與常見MEC表現(xiàn)出入甚多，也是誤導臨床診斷的主要原因之一。

舌部唾液腺來源惡性腫瘤多位于舌根部，但舌根部惡性腫瘤中腺樣囊性癌為最常見。本病例MEC考慮為舌前部唾液腺來源惡性腫瘤。舌前腺是舌體前部的小涎腺，位于舌腹面舌系帶兩側(cè)近舌尖處黏膜下，以黏液性腺泡為主，僅有少數(shù)混合腺泡。因此該部位是黏液腺囊腫的好發(fā)部位，同時也是涎腺腫瘤的發(fā)病區(qū)域。由于該部位腫瘤疾病發(fā)生較少，臨床上常忽略其唾液腺來源腫瘤的可能性，而多考慮為其他源性疾病診斷，如本病例被誤診為相對較為常見的神經(jīng)鞘瘤。

綜上所述，本文報道的病例表現(xiàn)出MEC的特殊性，因此在臨床工作中，如遇舌腹部包塊，即便為實性包塊亦應警惕MEC診斷的可能，術(shù)前應做好充分準備，術(shù)中預約冰凍病理檢查甚至做好同期頸淋巴清掃術(shù)的準備，以避免二次手術(shù)。另一方面，盡管舌腹部MEC早期無特異性臨床表現(xiàn)，常被誤診為舌部其他腫瘤，但其發(fā)病率極低，因此臨床醫(yī)生需要認真復習病史，通過詳細的?？萍拜o助檢查，熟悉舌部各類疾病，才能有助于更準確的診斷。

來源：中國實用口腔科雜志2015年6月第8卷第6期