專家介紹：于金華，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，國際牙醫(yī)師學(xué)院院士。江蘇省口腔醫(yī)學(xué)會(huì)牙體牙髓病學(xué)專業(yè)委員會(huì)主任委員，中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)口腔生物醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)常委，中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)牙體牙髓病學(xué)專業(yè)委員會(huì)常委，全國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)企業(yè)管理協(xié)會(huì)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)產(chǎn)業(yè)分會(huì)常務(wù)理事，國家臨床重點(diǎn)專科（牙體牙髓科）學(xué)科帶頭人，中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)組織工程與再生醫(yī)學(xué)分會(huì)委員，江蘇省口腔疾病研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室副主任，江蘇省“科教興衛(wèi)”醫(yī)學(xué)重點(diǎn)人才，江蘇省“科教強(qiáng)衛(wèi)”醫(yī)學(xué)重點(diǎn)人才，江蘇省“青藍(lán)工程”中青年學(xué)術(shù)帶頭人，江蘇省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)口內(nèi)專家組組長，江蘇省干細(xì)胞臨床研究專家委員會(huì)委員，浙江舟山群島新區(qū)5313行動(dòng)計(jì)劃科技創(chuàng)業(yè)領(lǐng)軍人才，美國UCLA牙學(xué)院助理研究員。擔(dān)任30多種國際專業(yè)期刊的審稿專家或編委。承擔(dān)國家及省級(jí)各類科研項(xiàng)目17項(xiàng)。獲全軍優(yōu)秀博士學(xué)位論文1次、江蘇省科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)1次、江蘇省醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)1次。主編著作1部，參編專著8部，發(fā)表SCI論文50篇。獲授權(quán)專利8項(xiàng)（其中國家發(fā)明專利3項(xiàng)），專利轉(zhuǎn)化1項(xiàng)。長期從事牙體牙髓病的臨床、教學(xué)和科研工作，在牙體微創(chuàng)手術(shù)、牙髓再生、顯微根管治療等方面有較深入的研究。 

摘要

［摘要］  牙髓組織是維持牙齒防御、形成、感覺和營養(yǎng)等功能的核心所在，炎癥牙髓經(jīng)摘除術(shù)后，牙齒活力基本喪失，可導(dǎo)致許多并發(fā)癥。牙髓的炎癥能否像其他部位軟組織炎癥一樣，采用消炎等方式進(jìn)行治療，而不是施行完全摘除術(shù)進(jìn)行徹底清創(chuàng)，一直是學(xué)者們不斷探究的課題。隨著分子生物學(xué)、生物材料學(xué)、組織工程學(xué)等生命前沿學(xué)科的發(fā)展，為牙髓疾病的再生性治療提供了新的機(jī)遇。該文將從牙髓再生的必要性、可行性、臨床應(yīng)用和面臨的問題等方面對(duì)近年來的臨床牙髓再生研究進(jìn)行綜述。

［關(guān)鍵詞］  牙髓再生；干細(xì)胞；組織工程

    牙髓作為牙齒內(nèi)部唯一的軟組織，在其修復(fù)再生、營養(yǎng)供給和疾病防御等方面起著重要的主導(dǎo)作用。由于其四周為硬組織包繞，通過細(xì)小的根尖孔與根尖周圍軟組織相連，牙髓組織一旦受損很難自行恢復(fù)，所以在傳統(tǒng)的根管治療中，利用惰性充填材料代替牙髓組織嚴(yán)密充填根管、消滅死腔是最常用的治療選項(xiàng)。經(jīng)過完善根管治療的患牙，雖能延長其在頜骨區(qū)的存留時(shí)間，但與健康的牙齒相比仍然更容易喪失［1］。

    近年來，組織工程理念越來越受到口腔醫(yī)學(xué)工作者的親睞，科學(xué)家們開始借助生物支架材料和干細(xì)胞，嘗試用生物替代的方式實(shí)現(xiàn)牙髓組織的再生和功能重建。組織工程離不開三個(gè)關(guān)鍵要素：種子細(xì)胞、支架材料和生長因子，三者通過時(shí)間和空間的交互作用實(shí)現(xiàn)組織重建。由于感染控制是臨床牙髓再生不可或缺的重要一環(huán)。為此，我們將臨床牙髓再生過程歸納為兩要素：干細(xì)胞及其所處的微環(huán)境。微環(huán)境包含生長因子、支架材料以及感染控制等，可為干細(xì)胞的組織發(fā)生創(chuàng)設(shè)良好的局部條件?，F(xiàn)階段臨床牙髓再生的主要思路如下：用生物支架材料（血凝塊、富血小板血漿、明膠海綿等）替代已有的根充材料（牙膠尖、根充糊劑等），在根管口生物材料（氫氧化鈣制劑、MTA、Vitapex等）及根管壁牙本質(zhì)共同作用下，誘導(dǎo)干細(xì)胞形成新的牙本質(zhì)牙髓復(fù)合體。

1、牙髓再生的定義

    牙髓再生（pulp regeneration）是采用組織工程原理、借助生物學(xué)手段實(shí)現(xiàn)受損牙本質(zhì)牙髓復(fù)合體以及牙根組織的再生修復(fù)，目的是將牙髓從不可逆病態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)楣δ苄猿B(tài)，繼續(xù)發(fā)揮其營養(yǎng)、形成、防御和感覺等功能，維持牙根及其周圍組織的健康狀態(tài)。有學(xué)者也稱之為再生性牙髓治療方法（regenerative endodontic procedures，REPS）［2］。因牙髓的功能涵蓋了牙本質(zhì)形成能力，因而牙髓再生的實(shí)質(zhì)就是牙本質(zhì)牙髓復(fù)合體(dentin-pulp complex)再生。牙髓和牙本質(zhì)在牙齒發(fā)生過程中都來自胚胎期的牙乳頭，當(dāng)牙乳頭開始分泌牙本質(zhì)基質(zhì)形成前期牙本質(zhì)后，這部分被牙本質(zhì)基質(zhì)包繞的牙乳頭即改稱為牙髓；在組織結(jié)構(gòu)上牙本質(zhì)和牙髓二者緊密相連，牙本質(zhì)居于牙髓外側(cè)；在功能上二者相互依存，牙髓能形成牙本質(zhì)，為牙本質(zhì)提供營養(yǎng)、感覺、防御等功能，而牙本質(zhì)對(duì)牙髓組織又具有保護(hù)作用，共同維持牙齒形態(tài)和功能的完整。發(fā)生于一方的任何生理或病理性反應(yīng)，如磨損、齲壞、牙體預(yù)備等都會(huì)影響到另一方，二者作為一個(gè)整體參與牙齒的各種生命活動(dòng)。

    國內(nèi)外一些學(xué)者習(xí)慣用牙髓血運(yùn)重建術(shù)（pulp revascularization）這個(gè)術(shù)語［3-5］，我們認(rèn)為該術(shù)語不準(zhǔn)確也不全面。從牙髓血運(yùn)重建術(shù)名稱來源上看，早期的血運(yùn)重建主要指外傷完全脫位牙再植后，牙髓組織與根尖區(qū)牙槽骨間的血流再次成功對(duì)接［6-7］，這對(duì)于已經(jīng)有牙髓組織存在的牙齒來說，用來強(qiáng)調(diào)缺血牙髓組織的血流再灌注，是準(zhǔn)確的；2007年，有學(xué)者將該術(shù)語用于年輕恒牙根尖周炎的治療，形容牙髓組織的再形成和功能恢復(fù)，這種用法值得商榷［8］。從字面本身看，該術(shù)語沒有考慮到牙髓組織中其他成分的重建過程，如神經(jīng)、淋巴管、牙本質(zhì)等組織再生；從操作層面看，從根尖區(qū)往根管內(nèi)引血不代表血運(yùn)形成，血運(yùn)形成的關(guān)鍵是血管和血流的出現(xiàn)；從結(jié)果層面看，成功的血運(yùn)重建常常伴隨牙髓活力恢復(fù)、類牙本質(zhì)樣硬組織形成和根管壁厚度增加，而不僅僅是血管形成一個(gè)方面；從功能恢復(fù)層面看，血運(yùn)重建僅代表了牙髓營養(yǎng)功能的恢復(fù)，沒有涵蓋牙髓其他功能，如感覺、防御、形成、免疫等功能；從組織工程角度考慮，血運(yùn)重建的概念忽視了生長因子、種子細(xì)胞和感染控制等因素在牙髓組織再生中的重要作用。在血運(yùn)重建過程中，進(jìn)入根管的血液形成的血凝塊，本身富含大量生長因子，血凝塊本身也可作為根管內(nèi)干細(xì)胞聚集的生物支架和基質(zhì)，發(fā)揮重要作用。

    因此，牙髓再生的定義就像骨再生、牙再生、皮膚再生等術(shù)語一樣，從眾多組織工程手段所要獲得的最終結(jié)果（牙本質(zhì)牙髓復(fù)合體功能恢復(fù)）入手，進(jìn)行命名，不再糾纏于獲得這一結(jié)果的復(fù)雜步驟和過程，也無需拘泥于牙齒治療前疾病狀態(tài)（牙髓炎還是根尖周炎）和發(fā)育類型（乳牙、年輕恒牙還是成熟恒牙）。本文所描述的牙髓再生不僅包含了牙髓血運(yùn)重建，也涵蓋了成熟恒牙不可逆性牙髓炎所施行的再生性牙髓治療［9］。

2、臨床牙髓再生的必要性

    在不可逆性牙髓炎處理過程中，臨床醫(yī)生首選治療方案是根管治療。經(jīng)根管治療后的無髓牙，往往牙脆易折，主要有以下幾種原因：（1）根管治療后牙齒失去大部分營養(yǎng)、感覺、防御等功能，同時(shí)也失去了牙髓再生修復(fù)的潛能；（2）開髓口過大，不僅牙體組織喪失嚴(yán)重，且咬合面形態(tài)無法完全恢復(fù)正常，可導(dǎo)致咬合應(yīng)力分布不均勻；（3）根管預(yù)備建立直線通路以及冠修復(fù)牙體預(yù)備時(shí)，頸部應(yīng)力集中區(qū)的牙本質(zhì)肩領(lǐng)喪失較多，牙齒自身強(qiáng)度明顯下降，承受正常的咀嚼應(yīng)力能力下降；（4）根管預(yù)備時(shí)，化學(xué)制劑EDTA和NaClO均可溶解牙本質(zhì)基質(zhì)成分；（5）鎳鈦器械根中上1/3過度預(yù)備，導(dǎo)致牙體組織喪失嚴(yán)重；（5）熱牙膠攜熱頭過度產(chǎn)熱導(dǎo)致牙本質(zhì)中有機(jī)成分變性，脆性增加；（6）采用Ca(OH)2常規(guī)進(jìn)行短期或長期根管消毒，可進(jìn)一步降低牙根強(qiáng)度，降低牙齒對(duì)正常咀嚼活動(dòng)的承受能力，增加根折風(fēng)險(xiǎn)［10-13］；（7）現(xiàn)有冠方直接粘結(jié)修復(fù)技術(shù)尚不能十分有效地提升樹脂和牙齒間的粘結(jié)力，真正實(shí)現(xiàn)無縫對(duì)接，無法有效阻止冠折的發(fā)生。上述因素可導(dǎo)致牙齒硬組織強(qiáng)度下降，抗力嚴(yán)重不足，不得不常規(guī)進(jìn)行冠修復(fù)以防止牙折，而冠修復(fù)又將進(jìn)一步帶來新的并發(fā)癥，如齦著色、頸緣間隙、根折、牙體變色、     咬合干擾或咬合創(chuàng)傷、繼發(fā)齲、鄰牙鄰面齲、崩瓷、邊緣微滲漏、牙齦炎、食物嵌塞、根管再治療困難、自身牙體組織進(jìn)一步喪失、口臭等，嚴(yán)重影響牙齒在頜骨區(qū)的存留時(shí)間。

    鑒于此，尋找新的恢復(fù)不可復(fù)性牙髓炎牙髓功能的治療手段勢(shì)在必行，許多學(xué)者嘗試用牙髓再生術(shù)替代根管治療，并正進(jìn)行積極有效的探索。

3、臨床牙髓再生的可行性

    不可復(fù)性牙髓炎作為細(xì)菌感染性炎癥的一種，卻不能像其他部位細(xì)菌感染那樣，采用局部或全身消炎方法即可讓炎癥組織恢復(fù)正常狀態(tài)，而非得用手術(shù)摘除方法來治療牙髓炎癥。隨著技術(shù)的不斷更新，采用非手術(shù)方法保存炎癥牙髓組織是可行的，理由如下：（1）炎癥控制手段非常成熟，各類新型抗菌藥物層出不窮，為牙髓炎癥的抗菌治療提供了便利條件；（2）臨床上部分牙髓的慢性炎癥狀態(tài)可以維持很長一段時(shí)間，說明牙髓自我修復(fù)能力較強(qiáng)，輔以合適的外部環(huán)境，完全恢復(fù)健康是有可能的；（4）從炎癥牙髓組織中可分離出牙髓干細(xì)胞，這些細(xì)胞仍有自我更新和多向分化的潛能，說明牙髓組織在炎癥狀態(tài)下仍能行使一定的功能，炎癥消除后其功能可完全或部分恢復(fù)［14］；（5）根髓的抗炎能力很強(qiáng)，與其根尖牙本質(zhì)中豐富的脈管系統(tǒng)是分不開的，這些脈管系統(tǒng)與根尖組織相連，為牙髓的防御、功能恢復(fù)提供必備的物質(zhì)條件；（6）對(duì)于牙髓組織完全喪失的根尖周炎牙齒，采用從根尖區(qū)域引入血凝塊等作為支架，殘存的牙源性、非牙源性干細(xì)胞等作為種子細(xì)胞重塑牙髓的正常組織結(jié)構(gòu)，同樣具備一定的可行性［4,15］。

4、臨床牙髓再生的種子細(xì)胞

    與牙髓再生關(guān)系密切的種子細(xì)胞主要有：牙髓干細(xì)胞、根尖牙乳頭干細(xì)胞（SCAP）、牙周膜干細(xì)胞、牙囊干細(xì)胞、骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞（BMSC）、外周血干細(xì)胞等［16-19］。其中牙髓干細(xì)胞在牙髓炎癥早期最為活躍，維持炎癥狀態(tài)下牙髓組織的基本功能，同時(shí)也是成熟恒牙炎癥牙髓恢復(fù)健康的重要種子細(xì)胞［9］。根尖牙乳頭干細(xì)胞在年輕恒牙牙髓根尖周病時(shí)，對(duì)牙髓再生和根尖再發(fā)育起非常關(guān)鍵的作用，決定牙本質(zhì)內(nèi)側(cè)硬組織形成的質(zhì)量和性質(zhì)，其他參與年輕恒牙牙根再發(fā)育和牙髓功能恢復(fù)的干細(xì)胞有牙囊干細(xì)胞、牙周膜干細(xì)胞、外周血干細(xì)胞和頜骨來源的干細(xì)胞，它們?cè)诟苎辣举|(zhì)微環(huán)境中，可形成骨樣、類牙骨質(zhì)樣硬組織及類牙髓樣軟組織［20］。發(fā)育成熟的恒牙根尖周炎的牙髓再生，將根尖孔預(yù)備至1 mm會(huì)有助于新生組織長入根管內(nèi)，其牙髓、根尖區(qū)組織重建主要依賴牙周膜干細(xì)胞、外周血干細(xì)胞和頜骨骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞，所形成的硬組織主要為牙周膜樣組織、牙骨質(zhì)樣組織和骨樣組織［21］。

    在臨床具體實(shí)踐中，牙髓血運(yùn)重建的成功通常是由于上述幾種干細(xì)胞的協(xié)同作用，共同完成病理?xiàng)l件下的根管內(nèi)壁硬組織形成和牙髓軟組織再生。

5、牙髓再生術(shù)的臨床應(yīng)用

    牙髓再生術(shù)是牙再生領(lǐng)域?yàn)閿?shù)不多的被廣泛應(yīng)用于臨床并取得顯著成效的治療措施。其臨床應(yīng)用始于上世紀(jì)60年代，Nygaard-Ostby等認(rèn)為疾病損傷的牙髓愈合過程類似于拔牙創(chuàng)的愈合，在血凝塊的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)的，通過根管欠填，在欠填的根尖區(qū)根管內(nèi)針刺引血充盈根尖1/3，形成血凝塊，14個(gè)月后，觀察到根尖2 mm區(qū)域根管內(nèi)長入結(jié)締組織，并伴有牙骨質(zhì)樣結(jié)構(gòu)在根管壁沉積［22］。這是早期的牙髓再生臨床操作雛形，雖然只實(shí)現(xiàn)根尖區(qū)的結(jié)締組織再生，但為后來根管內(nèi)更長、更成熟的臨床牙髓再生指明了方向。目前，在年輕恒牙根尖周炎的牙髓再生治療中大多都能實(shí)現(xiàn)牙本質(zhì)牙髓復(fù)合體形成并發(fā)揮功能，牙根得以繼續(xù)發(fā)育延長，根管壁增厚，牙根強(qiáng)度和牙齒的整體抗折性能顯著增高。

5.1  臨床牙髓再生術(shù)適應(yīng)證和禁忌證［21,23-27］

    臨床牙髓再生術(shù)的適應(yīng)證如下：（1）年齡：6~18歲，一般認(rèn)為，年輕病人的干細(xì)胞再生修復(fù)能力更強(qiáng)，效果更好；（2）年輕恒牙牙髓炎或根尖周炎，根管口未發(fā)育完成，呈喇叭口狀；（3）根尖孔發(fā)育完成的恒牙不可復(fù)性牙髓炎或根尖周炎；（4）病人/家長依從性好，知情同意。

    禁忌證：（1）中、重度牙周炎；（2）影像學(xué)檢查顯示根管鈣化或根折者；（3）殘根殘冠；（4）隱裂牙；（5）對(duì)完成治療所需的藥物和抗生素過敏者；（6）需要樁/核固位等擠占牙髓空間者；（7）嚴(yán)重的慢性系統(tǒng)性疾病病人；（8）病人/家長依從性差者。

    不可否認(rèn)，隨著臨床研究的不斷深入和新技術(shù)的不斷涌現(xiàn)，原先禁忌證中的一些病例也很有可能在將來被納入適應(yīng)證。

5.2  臨床牙髓再生術(shù)與根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的區(qū)別

    臨床牙髓再生術(shù)與根尖誘導(dǎo)成形術(shù)都是治療年輕恒牙根尖周炎的有效方法［26，28］。有學(xué)者比較了牙髓再生術(shù)與根尖誘導(dǎo)成形術(shù)（屏障術(shù)）的治療效果，經(jīng)17個(gè)月隨訪，牙髓再生術(shù)后的牙齒保存率達(dá)97%，根尖誘導(dǎo)成形術(shù)后牙齒保存率為100%。牙髓再生術(shù)臨床治療成功率達(dá)78%（15/19），根尖誘導(dǎo)成形術(shù)臨床成功率為100%（12/12），二者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但牙髓再生術(shù)后出現(xiàn)牙齒變色等不良反應(yīng)的發(fā)生率為42%，明顯高于根尖誘導(dǎo)成形術(shù)（11%），盡管牙髓再生術(shù)后顯示影像學(xué)上的牙根面積和厚度均增加，但在該研究中二者并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［29］，因此，就實(shí)際效果（牙齒保存率、臨床成功率等）來講，牙髓再生術(shù)并不優(yōu)于根尖誘導(dǎo)成形術(shù)。但Jeeruphan等的研究表明，牙髓再生術(shù)后根長增加比例為14.9%，遠(yuǎn)高于MTA根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的6.1%和Ca(OH)2根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的0.4%；牙髓再生術(shù)后根寬度增加比例為28.2%，遠(yuǎn)高于MTA根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的0.0%和Ca(OH)2根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的1.5%；牙髓再生術(shù)后14個(gè)月牙齒保存率為100%，也高于MTA根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的95%和Ca(OH)2根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的77.2%［12］。Lin等的研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)，牙髓再生術(shù)組有81.16%病例根長增加，82.60%病例根壁增厚，65.21%病例根尖閉合；而根尖誘導(dǎo)成形術(shù)組無1例牙根厚度增加，有26.47%病例牙根長度增加，82.35%病例根尖閉合，形成鈣化屏障［26］。

    臨床牙髓再生術(shù)后牙齒的保存很重要，盡管不一定伴有牙根的繼續(xù)發(fā)育，但這樣的結(jié)果也是醫(yī)患雙方都可以接受的。因?yàn)檠例X保存下來后，有助于避免周圍牙槽骨的過早喪失，有利于發(fā)育期牙槽骨進(jìn)一步生長發(fā)育，有利于牙間隙的維持，方便日后必要時(shí)進(jìn)行種植修復(fù)。將X線根尖影像通過計(jì)算機(jī)數(shù)字化校正后，進(jìn)一步得出根尖誘導(dǎo)成形術(shù)對(duì)根尖進(jìn)一步發(fā)育（根長、根寬和影像學(xué)牙根面積）無任何促進(jìn)作用，而臨床牙髓再生術(shù)后的牙根平均寬度增加25.0%~35.5%，根長增加11.3%~14.9%，影像學(xué)牙根面積增加31.6%［12,30-32］。

    另有研究顯示，在年輕恒牙行傳統(tǒng)Ca(OH)2根尖誘導(dǎo)成形術(shù)后隨訪18個(gè)月，根折發(fā)生率為23%，一方面由于根尖誘導(dǎo)成形術(shù)后牙根強(qiáng)度并沒有得到提升，導(dǎo)致正常咀嚼力時(shí)易發(fā)生根折；另一方面由于Ca(OH)2的強(qiáng)堿性，長期使用過程中溶解與之接觸的牙本質(zhì)中有機(jī)成分或使之變性，導(dǎo)致牙本質(zhì)結(jié)構(gòu)性缺陷，進(jìn)而降低牙根強(qiáng)度［10,12,33-34］。其實(shí)，比較臨床牙髓再生術(shù)與根尖誘導(dǎo)成形術(shù)（屏障術(shù)）成功率和牙齒保存率臨床實(shí)際含義差別很大，前者側(cè)重于牙髓功能的恢復(fù)，如牙根繼續(xù)發(fā)育、根管壁增厚、牙髓活力恢復(fù)，是在拯救牙髓；而后者直接放棄了牙髓，更側(cè)重于無髓牙的整體保存。而有髓牙和無髓牙有著質(zhì)的區(qū)別，二者實(shí)際上沒有可比性，牙髓再生術(shù)和根尖誘導(dǎo)成形術(shù)兩者所預(yù)期的結(jié)果不一樣、評(píng)估成功的標(biāo)準(zhǔn)不一樣、所處的再生層次也不一樣。與牙髓再生術(shù)相比，根尖誘導(dǎo)成形術(shù)更易導(dǎo)致牙根發(fā)育障礙、冠根比失調(diào)、根管壁過薄等問題。

    總體來講，與根尖誘導(dǎo)成形術(shù)相比，臨床牙髓再生術(shù)更重視牙髓組織在牙齒功能重建中的核心地位，更加重視保留根管系統(tǒng)內(nèi)殘存的軟組織并促進(jìn)其功能恢復(fù)，更加注重維持根尖區(qū)原有的復(fù)雜管腔系統(tǒng)，更加側(cè)重提升牙根的整體強(qiáng)度，更加注重恢復(fù)牙根的正常發(fā)育節(jié)奏。在年輕恒牙治療的臨床實(shí)踐中，應(yīng)優(yōu)先考慮臨床牙髓再生術(shù)，在治療效果較差、不能恢復(fù)牙根發(fā)育的情況下，再考慮選擇根尖誘導(dǎo)成形術(shù)。

5.3  牙髓再生臨床模式

    根據(jù)牙髓再生的種子細(xì)胞來源與根管系統(tǒng)的位置關(guān)系，我們將臨床牙髓再生分為內(nèi)源性牙髓再生和外源性牙髓再生兩種模式。

5.3.1  內(nèi)源性牙髓再生  針對(duì)有牙髓炎癥的牙齒，通過消除牙髓組織局部炎癥、恢復(fù)牙髓功能的方法，由于牙髓功能的恢復(fù)和重建是基于牙髓自身固有的細(xì)胞和組織成分，故稱為內(nèi)源性臨床牙髓再生，如活髓切斷術(shù)等。臨床上通過根管口置藥，使有牙髓組織炎癥消除后繼續(xù)存活并發(fā)揮功能，避免了因根管治療后牙齒“無髓”所帶來的諸多并發(fā)癥。

5.3.2  外源性牙髓再生  當(dāng)根管內(nèi)自體牙髓組織成分全部喪失時(shí)，可通過根尖引血或干細(xì)胞移植等手段重新在根管內(nèi)構(gòu)建功能性牙髓，由于新生的類牙髓組織細(xì)胞成分全部來源于根管系統(tǒng)外，這一過程即為外源性臨床牙髓再生。如血運(yùn)重建式牙髓再生治療年輕恒牙根尖周炎，通過病人牙槽骨血液中干細(xì)胞在根管系統(tǒng)內(nèi)定植、分化和發(fā)育，構(gòu)建類牙本質(zhì)牙髓復(fù)合體結(jié)構(gòu)。在臨床實(shí)踐中尤其是年輕恒牙根尖周炎的牙髓再生過程中，細(xì)胞來源往往既有牙髓或牙乳頭組織本身殘留的內(nèi)源性干細(xì)胞，也有根管系統(tǒng)外重新定植的外源性干細(xì)胞。

    從臨床角度來講，牙髓再生術(shù)理想的愈合標(biāo)準(zhǔn)是：牙齒無癥狀，骨質(zhì)愈合，無需再治療；牙根繼續(xù)發(fā)育，根管壁增厚，牙根長度增加；牙髓活力測(cè)試陽性。臨床牙髓再生術(shù)后有大約50%的病例出現(xiàn)電刺激后牙髓反應(yīng)，即牙髓電活力測(cè)試陽性［35］，這些反應(yīng)提示根管系統(tǒng)內(nèi)有功能性結(jié)締組織的形成，這往往是一個(gè)積極的信號(hào)，說明牙齒感覺功能和免疫調(diào)節(jié)能力的恢復(fù)。牙髓若沒有反應(yīng)，也不應(yīng)解讀為治療失敗。有研究表明，在牙髓電活力刺激無反應(yīng)的牙齒中，同樣也出現(xiàn)了根尖周炎癥組織的愈合和牙根的進(jìn)一步發(fā)育。

    從組織學(xué)角度分析，理想的牙髓再生應(yīng)在牙髓內(nèi)層形成血管和神經(jīng)，外層成牙本質(zhì)細(xì)胞沿根管壁分布、分泌基質(zhì)并形成新的牙本質(zhì)。在臨床實(shí)踐中，根據(jù)牙髓再生的程度又具體分為4類：(1）新形成的牙髓有血管再生，隨后牙本質(zhì)進(jìn)一步沉積導(dǎo)致根管變細(xì)或部分堵塞，這種新生組織一般預(yù)后較好；(2）再生的類牙髓結(jié)構(gòu)主要由牙周膜、牙骨質(zhì)和牙槽骨組成，預(yù)后尚不明確；(3）再生的類牙髓結(jié)構(gòu)是以牙骨質(zhì)和牙周膜為主的新生組織，遠(yuǎn)期預(yù)后不明；(4）牙槽骨和骨髓長入根管內(nèi)，這種情況較罕見，一般預(yù)后不良［36］。

6、臨床牙髓再生術(shù)面臨的問題

6.1  干細(xì)胞移植

    牙髓再生術(shù)中最理想的干細(xì)胞來源為同一病人的自體干細(xì)胞。現(xiàn)有的牙髓再生術(shù)中的干細(xì)胞主要來源于根尖周的血液，而血液中的干細(xì)胞成分復(fù)雜，可能包含根尖牙乳頭干細(xì)胞、骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞、牙周膜干細(xì)胞等，這些細(xì)胞能否沿著預(yù)設(shè)的方向特異性地分化為成牙本質(zhì)細(xì)胞以支持牙本質(zhì)牙髓復(fù)合體組織形成，有待更多的臨床研究證實(shí)。

    有學(xué)者提出采用自體干細(xì)胞移植治療的方法在根管內(nèi)構(gòu)建牙本質(zhì)牙髓復(fù)合體。自體干細(xì)胞在體外培養(yǎng)過程中是否會(huì)發(fā)生污染、突變以及干性喪失等，都是值得關(guān)注的問題。另外，在干細(xì)胞分化過程中，調(diào)控其向特定細(xì)胞分化的信號(hào)級(jí)聯(lián)反應(yīng)極為復(fù)雜，而目前對(duì)于牙源性干細(xì)胞特異性信號(hào)通路的認(rèn)識(shí)還不夠深入，仍有許多懸而未決的問題有待解決。

    為解決自體牙源性干細(xì)胞來源有限的問題，有學(xué)者提出用異體干細(xì)胞替代自體干細(xì)胞移植于根管內(nèi)，形成新的牙髓組織。同種異體干細(xì)胞移植應(yīng)該謹(jǐn)慎，主要有以下幾方面的考慮：（1）免疫排斥：不同個(gè)體之間人類白細(xì)胞抗原（human leukocyte antigens，HLA）是不一樣的，宿主對(duì)根管內(nèi)所移植的同種異體干細(xì)胞和支架材料易產(chǎn)生免疫反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致免疫排斥和移植失?。?7］。（2）潛在傳染源：供體干細(xì)胞存在潛在的病原體可能導(dǎo)致受體感染，如乙肝、丙肝、艾滋病等；另外不管是自體還是異體干細(xì)胞移植，如果存在體外細(xì)胞擴(kuò)增培養(yǎng)環(huán)節(jié)，在體外所用的血清、培養(yǎng)基等同樣存在病原微生物，增加受體的感染風(fēng)險(xiǎn)。（3）移植后并發(fā)癥：造血干細(xì)胞移植存在與移植相關(guān)的死亡、急性移植物抗宿主疾?。℅VHD）、肝靜脈閉鎖綜合征、間質(zhì)性肺炎、出血性膀胱炎、巨細(xì)胞病毒感染性疾病等并發(fā)癥［38］，根管內(nèi)牙源性干細(xì)胞同種異體移植是否存在上述類似并發(fā)癥仍需要進(jìn)一步評(píng)估。鑒于此，要將同種異體干細(xì)胞移植廣泛應(yīng)用于臨床牙髓再生術(shù)，仍需克服細(xì)胞生物學(xué)中的一系列難題。

6.2  牙齒變色

    該問題是牙髓再生術(shù)中常見的并發(fā)癥，一般認(rèn)為這種變色是三聯(lián)抗生素（環(huán)丙沙星、甲硝唑、米諾環(huán)素）中的米諾環(huán)素（四環(huán)素類藥物，引起的牙內(nèi)染色是一種光引發(fā)反應(yīng)）和/或MTA（白色或灰色）的使用所引起［39-40］，也可能是血凝塊滲入冠部牙本質(zhì)小管導(dǎo)致的變色。牙齒變色多出現(xiàn)于牙頸部，主要發(fā)生在治療后3個(gè)月內(nèi)，發(fā)生率為37.5%［25］。有學(xué)者在使用三聯(lián)抗生素糊劑前用牙本質(zhì)粘結(jié)劑封閉髓室壁牙本質(zhì)小管，隔絕米諾環(huán)素與髓室壁的直接接觸，可有效減輕冠內(nèi)染色的程度［41］。

    其他預(yù)防冠內(nèi)著色的方法：采用克林霉素、氯氨芐青霉素替代三聯(lián)抗生素中的米諾環(huán)素，亦可采用二聯(lián)抗生素（環(huán)丙沙星、甲硝唑）或Ca(OH)2根管消毒；采用其他材料如iROOT BP、BioDentine、Vitapex等替代MTA材料；嚴(yán)格控制血凝塊在釉牙骨質(zhì)界根方［27,42］。對(duì)于牙髓再生成功后的病例所出現(xiàn)的牙齒變色，可以通過髓腔內(nèi)漂白方法，部分解決牙齒的變色問題。

6.3  持續(xù)性根管鈣化

    現(xiàn)有的文獻(xiàn)表明，許多牙髓再生術(shù)成功的病例根管逐漸變細(xì)，甚至完全閉鎖，這種持續(xù)性根管鈣化與根管系統(tǒng)中干細(xì)胞內(nèi)鈣鹽沉積礦化有關(guān)，該并發(fā)癥的出現(xiàn)與根管壁牙本質(zhì)及根管口封閉材料MTA等的無序誘導(dǎo)有關(guān)。MTA生物相容性好、密封性能佳，誘導(dǎo)細(xì)胞礦化能力較強(qiáng)，可誘導(dǎo)牙髓干細(xì)胞、牙周膜干細(xì)胞、頜骨BMSC和SCAP的礦化組織形成能力［43-46］，且這種誘導(dǎo)功能持續(xù)時(shí)間較長，缺乏自限性。另外，根管內(nèi)新生的結(jié)締組織中成牙本質(zhì)/成牙骨質(zhì)細(xì)胞比例過高，或破牙本質(zhì)/破牙骨質(zhì)細(xì)胞比例過低，使根管內(nèi)硬組織形成能力強(qiáng)于吸收能力，不能達(dá)到一種動(dòng)態(tài)的平衡，導(dǎo)致根管逐漸變細(xì)甚至閉鎖。部分病例甚至出現(xiàn)彌漫性根管鈣化，發(fā)生率32.5%，多發(fā)生在牙髓再生術(shù)后6個(gè)月內(nèi)［26］。由此看來，MTA并不是理想的牙髓再生材料，未來的牙髓再生材料不僅要有誘導(dǎo)作用，而且材料可吸收、可降解，材料降解所產(chǎn)生的空間可逐漸被新生的牙髓結(jié)締組織所替代。

    值得一提的是，大部分臨床牙髓再生病例顯示根管壁增厚局限于根中部和根尖區(qū)，而應(yīng)力相對(duì)集中易折的牙頸部硬組織區(qū)域幾無增厚，對(duì)未發(fā)育完全且有牙外傷史的牙齒及需要后續(xù)樁核修復(fù)的病人來講，牙頸部硬組織的增厚更為重要，這個(gè)區(qū)域牙本質(zhì)的增厚可顯著降低根折的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也提示現(xiàn)有的牙髓再生技術(shù)仍需要不斷改進(jìn)和優(yōu)化。

6.4  根管內(nèi)感染控制

    牙髓感染程度與牙髓再生的成功率密切相關(guān)，只有當(dāng)根管內(nèi)處于無菌狀態(tài)時(shí)，根管內(nèi)干細(xì)胞才能正常發(fā)揮功能，促進(jìn)牙髓組織再生［47-48］。感染控制是前提、是保障，沒有感染控制，在炎癥微環(huán)境下就不可能有好的牙髓再生結(jié)果。另外，冠部MTA等材料的封閉不良，也會(huì)影響根管內(nèi)血凝塊的穩(wěn)定和感染的有效清除，進(jìn)而導(dǎo)致牙髓再生術(shù)的失敗。根管內(nèi)感染控制尤其是根尖1/3區(qū)域的感染控制是臨床牙髓再生成功的核心因素之一。由于根尖1/3區(qū)域管腔系統(tǒng)縱橫交錯(cuò)，血運(yùn)豐富，抗感染能力強(qiáng)，再生能力亦較強(qiáng)，這是臨床上牙髓慢性炎癥狀態(tài)得以持續(xù)存在的解剖學(xué)基礎(chǔ)。一旦發(fā)展到慢性根尖周炎階段，要清除根尖區(qū)復(fù)雜的管腔系統(tǒng)中的感染物質(zhì)會(huì)變得異常困難，細(xì)菌和菌斑將長期存活于根尖管腔系統(tǒng)中，不可避免地影響臨床牙髓再生術(shù)的實(shí)際效果。

    由于臨床牙髓再生術(shù)多采用單純的化學(xué)預(yù)備（根管沖洗和封藥），不進(jìn)行根管預(yù)備或僅作少量根管預(yù)備，這樣做可避免去除過多的根管周圍牙本質(zhì)，使本來就很薄的根管壁變得更脆弱，增加根折風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也可避免根管預(yù)備過程中的玷污層堵塞牙本質(zhì)小管，影響干細(xì)胞附著，但也易導(dǎo)致細(xì)菌及菌斑生物膜在根尖區(qū)牙本質(zhì)小管中的長期滯留。通過根管沖洗和根管封三聯(lián)抗生素?cái)?shù)周，可以有效清除這些細(xì)菌［49］，但這種抗生素組合并沒有獲得FDA批準(zhǔn)，存在一定的法律風(fēng)險(xiǎn)。另外，這類抗生素組合也有較強(qiáng)的干細(xì)胞毒性。研究表明，三聯(lián)抗生素濃度在一定范圍內(nèi)（1~10 mg/mL）時(shí)，可有效清除感染牙本質(zhì)中細(xì)菌，同時(shí)也可有效避免其干細(xì)胞毒性［50］。鑒于次氯酸鈉對(duì)組織細(xì)胞的溶解性較強(qiáng)，根管沖洗時(shí)不建議使用高濃度次氯酸鈉溶液。我們的實(shí)驗(yàn)表明（未發(fā)表）1.00%~5.25%的次氯酸鈉均可在20 s內(nèi)導(dǎo)致干細(xì)胞完全崩解。其他學(xué)者的研究也表明次氯酸鈉溶液的細(xì)胞毒性較強(qiáng)［51-52］。這種溶解作用導(dǎo)致根管系統(tǒng)內(nèi)殘存的間充質(zhì)干細(xì)胞尤其是SCAP數(shù)量進(jìn)一步減少，形成正常的牙本質(zhì)牙髓復(fù)合體的效率下降，進(jìn)而導(dǎo)致根管內(nèi)硬組織形成不得不借助鄰近組織中牙周膜干細(xì)胞、血凝塊中極少量外周血干細(xì)胞和頜骨BMSC來完成，最終形成牙骨質(zhì)、骨樣牙本質(zhì)樣組織而不是我們所期待的正常牙本質(zhì)結(jié)構(gòu)［53-54］。這種溶解作用也可以導(dǎo)致牙本質(zhì)中基質(zhì)變性，活性生長因子減少，不利于干細(xì)胞在牙本質(zhì)表面的生長粘附［55-56］。有研究顯示，經(jīng)次氯酸鈉溶液預(yù)處理后的牙本質(zhì)，更易誘導(dǎo)干細(xì)胞向破骨細(xì)胞/破牙本質(zhì)細(xì)胞方向分化，引發(fā)牙本質(zhì)內(nèi)吸收［57］。由此看來，臨床牙髓再生過程中不僅要做到最大化控制感染，還要能最小化減少干細(xì)胞損傷。

    近年來，研究者們開始嘗試通過根管口放置Vitapex糊劑，加強(qiáng)根管內(nèi)感染控制，促進(jìn)年輕恒牙根尖周炎癥的愈合，獲得了比較滿意的牙髓再生效果［27］，為牙髓再生研究提供了新的思路。

7、臨床牙髓再生研究展望

    現(xiàn)有的臨床牙髓再生手段仍是基于干細(xì)胞、支架材料（如血凝塊）和生長因子（來自干細(xì)胞本身分泌、牙本質(zhì)基質(zhì)、血凝塊、富血小板血漿等），這一再生研究中仍有許多懸而未決的問題有待探究和解決。臨床牙髓再生術(shù)最富挑戰(zhàn)性的方面就是怎樣使上述各個(gè)要素最優(yōu)化并融為一體，沿著預(yù)設(shè)的方向發(fā)育，最終實(shí)現(xiàn)牙本質(zhì)牙髓復(fù)合體的重建。在這一過程中，加強(qiáng)感染控制，充分利用人體自身細(xì)胞潛能，從而獲得滿意的臨床牙髓再生效果。未來的臨床牙髓再生必將是一個(gè)多學(xué)科綜合發(fā)力的結(jié)果，牙髓再生效果受年齡和病種的限制程度會(huì)越來越小，操作流程也會(huì)更趨簡單化。我們有理由相信隨著研究的逐步深入，牙髓再生治療在臨床上一定會(huì)得到更大的發(fā)展，牙髓組織工程必將對(duì)未來口腔醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。

文章來源：《口腔醫(yī)學(xué)》2018年，38卷8期：673-680.