[摘要] 頦孔間雙種植體固位的桿卡固定覆蓋義齒能夠?yàn)闊o牙頜患者提供良好的固位與穩(wěn)定，臨床工作中應(yīng)根據(jù)患者的客觀條件合理應(yīng)用。本文依據(jù)桿卡附著體特點(diǎn)及修復(fù)空間的要求，探討并歸納頦孔間雙種植體-桿卡固定覆蓋義齒修復(fù)的診療步驟，并附以病例說明。

[關(guān)鍵詞] 無牙頜；覆蓋義齒；牙種植；下頜

種植體支持的固定義齒可以為無牙頜患者提供良好的舒適度與咀嚼效率，但是對(duì)于牙槽骨嚴(yán)重吸收的患者，固定修復(fù)難以恢復(fù)水平向及垂直向的牙槽嵴喪失，同時(shí)昂貴的費(fèi)用及口腔衛(wèi)生維護(hù)也是制約口腔醫(yī)生和患者選擇種植固定義齒的另一因素[1]。下頜頦孔間（interforaminal position）雙種植體固位的覆蓋義齒（two-implant-retained overdentures，TIRO）不僅可顯著提高義齒的固位與穩(wěn)定，還能彌補(bǔ)上述種植體支持固定義齒的缺點(diǎn)[2-3]，被視為下頜無牙頜修復(fù)的“標(biāo)準(zhǔn)治療方案”[3-6]。

TIRO的類型包括夾板式（splinted）和非夾板式（unsplinted），夾板式桿卡附著體（bar-clip attachment）具有比非夾板式附著體（如球帽或Locator）更強(qiáng)的穩(wěn)定與固位及支持作用，但對(duì)頜間三維修復(fù)空間有更高的要求[7-8]，若設(shè)計(jì)不當(dāng)，附著體與修復(fù)體可能會(huì)相互干擾，并對(duì)種植體產(chǎn)生不良的應(yīng)力。因此，術(shù)前檢查、種植體植入位點(diǎn)設(shè)計(jì)、附著體種類的合理選擇與設(shè)計(jì)尤為重要。本文依據(jù)桿卡附著體的特點(diǎn)及其對(duì)頜間修復(fù)空間的要求，明確桿卡附著體的應(yīng)用條件，探討下頜頦孔間雙種植體-桿卡固位覆蓋義齒的診療程序，并通過一例臨床病例進(jìn)行說明。

1，雙種植體固位桿卡附著體的特點(diǎn)

雙種植體固位桿卡附著體的特點(diǎn)包括：1）桿卡固位形式有摩擦、卡（clip），或其與球帽及Locator等聯(lián)合固位；2）桿可將部分咬合力傳遞至種植體以獲得支持，從而減輕牙槽嵴所承受的壓力，減緩無牙頜牙槽嵴的吸收與改建[9]；3）相比非夾板式附著體，雙種植體固位的桿卡可設(shè)計(jì)為三段式結(jié)構(gòu)，即在種植體遠(yuǎn)中增加短懸臂。有研究者[10-11]認(rèn)為游離懸臂的設(shè)計(jì)使種植體承受了較大的扭力，然而也有研究者[12]認(rèn)為小于7 mm或不超過前磨牙區(qū)的短懸臂并不會(huì)對(duì)種植體產(chǎn)生過大的應(yīng)力。正確運(yùn)用短懸臂的設(shè)計(jì)可更好地抵御其上部義齒在各個(gè)方向的旋轉(zhuǎn)（圖1），增加義齒的固位和穩(wěn)定[9,13]。因此，桿卡更適合于后牙區(qū)牙槽嵴吸收嚴(yán)重的患者。

A：Locator附著體，2枚種植體間形成單一支點(diǎn)線；B：桿卡附著體

由種植體間的連接桿和遠(yuǎn)中懸臂組成3條支點(diǎn)線，提供抗旋結(jié)構(gòu)。

圖1 頦孔區(qū)不同類型附著體穩(wěn)定性分析

2，桿卡附著體的空間要求

垂直方向上，樹脂牙頸部與下頜牙槽嵴頂黏膜的距離應(yīng)大于5 mm，包括桿卡寬度3 mm及牙槽嵴頂黏膜與桿底端的間隙1~2 mm以便于患者清潔[14]；水平方向上，桿的位置應(yīng)與該區(qū)牙槽嵴形態(tài)和上下前牙位置相協(xié)調(diào)，桿偏舌側(cè)會(huì)影響患者舌體運(yùn)動(dòng)及發(fā)音，偏唇側(cè)則影響人工牙的排列，也會(huì)在種植體周產(chǎn)生不良應(yīng)力[15]。

3，雙種植體-桿卡固位覆蓋義齒修復(fù)下頜無牙頜的診療程序

根據(jù)桿卡附著體的特點(diǎn)和空間要求，可將雙種植體-桿卡固位覆蓋義齒的診療程序分為以下5個(gè)步驟。

（1）口內(nèi)檢查：義齒主承托區(qū)的牙槽嵴的骨量多少及角化齦（keratinized mucosa）狀況是口內(nèi)檢查的重點(diǎn)，若骨量及角化齦能為上方義齒提供穩(wěn)定與支持作用時(shí)，Locator等非夾板式附著體即可獲得良好的修復(fù)效果；若牙槽嵴存在重度吸收且缺少角化齦，可設(shè)計(jì)為桿卡附著體。

（2）診斷排牙及空間測定：制取下頜無牙頜印模、灌注石膏模型、制作樹脂暫基托、記錄頜位關(guān)系及診斷排牙，測定人工牙組織面距牙槽嵴頂?shù)木嚯x，若垂直向距離≥5 mm，則可獲得充足的空間以設(shè)計(jì)為桿卡附著體并保留下方自潔區(qū)；若垂直向距離<5 mm，則設(shè)計(jì)為非夾板式附著體。

（3）桿卡及種植位點(diǎn)設(shè)計(jì)：理想的桿位置應(yīng)能將咬合力沿種植體長軸傳遞至種植體周圍[16]，若下頜牙槽嵴重度吸收，診斷性試排牙后的前牙人工牙位于牙槽嵴唇側(cè)，可將桿設(shè)置于牙槽嵴稍偏唇側(cè)，以防止因人工牙遠(yuǎn)離桿而在咀嚼時(shí)對(duì)桿及種植體產(chǎn)生較大的側(cè)向力；當(dāng)人工牙位于牙槽嵴正上方時(shí)，應(yīng)將桿放置在人工牙與牙槽嵴頂之間。桿卡設(shè)計(jì)完成后，患者佩戴依據(jù)診斷排牙所復(fù)制的放射導(dǎo)板（radia-tion guide）進(jìn)行錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描（cone beam computerized tomography，CBCT）檢查，確定種植位點(diǎn)并選擇直徑與長度合適的種植體。CBCT檢查時(shí)還需注意2個(gè)種植位點(diǎn)間牙槽嵴頂?shù)母叨仁欠裨谕凰?，若相差過大或存在骨尖嵴，則應(yīng)在種植術(shù)中修整牙槽嵴，使2枚種植體平臺(tái)處于同一水平位置以保證上部的桿與牙槽嵴頂平行。

（4）導(dǎo)板引導(dǎo)下的種植手術(shù)：復(fù)制診斷性排牙制作種植導(dǎo)板，引導(dǎo)醫(yī)生按照術(shù)前設(shè)計(jì)的位點(diǎn)植入種植體，并使2枚種植體平行。

（5）最終修復(fù)：種植體完成骨整合后，制作個(gè)性化印模托盤，使用聚硫（polysulfide）橡膠或聚醚（polyether）橡膠同時(shí)制取種植體及下頜無牙頜終印模，再次于口內(nèi)試戴人工牙。完成桿卡及義齒的制作，于口內(nèi)試戴桿卡，X線片檢查桿卡與種植體肩臺(tái)的密合性，試戴義齒。

4，雙種植體-桿卡固位覆蓋義齒修復(fù)下頜無牙頜的病例應(yīng)用

患者男性，57歲，2014年11月因主訴“下活動(dòng)假牙無法使用”于中山大學(xué)附屬口腔醫(yī)院修復(fù)科就診?；颊咴谕庠憾啻涡腥诹x齒修復(fù)，但固位效果均不理想，患者希望改善下頜義齒的固位以更好地恢復(fù)咀嚼功能，因經(jīng)濟(jì)條件所限拒絕種植體支持的固定義齒修復(fù)。

（1）口內(nèi)檢查：上下頜牙列缺失，下頜牙槽嵴萎縮且后牙區(qū)缺乏理想的角化齦（圖2A）。上頜原義齒固位及穩(wěn)定性可，下頜原義齒固位及穩(wěn)定性差。

（2）診斷排牙及空間測定：按黏膜支持式全口義齒的制作流程完成人工牙排列并試戴，檢查患者的垂直距離、水平頜位關(guān)系、美觀、發(fā)音及咬合。使用油泥型硅橡膠（Aquasil Soft Putty/Regular Set，Dentsply公司，美國）包繞下頜人工牙，沿牙合面從左至右縱切，將人工牙復(fù)位于硅橡膠，測定頦孔區(qū)人工牙頸緣與下頜牙槽嵴頂間的距離約6 mm，滿足桿卡對(duì)修復(fù)空間的要求（圖2B~F）。

                                                                                          A：上頜與下頜牙槽嵴中度吸收；

                                                                                          B：油泥型硅橡膠包埋人工牙；

                                                                                          C：從左至右沿人工牙切緣及頰尖連線縱切硅橡膠；

                                                                                          D：保留頰側(cè)硅橡膠并將前牙區(qū)人工牙復(fù)位；

                                                                                          E：測定人工牙頸緣至牙槽嵴頂?shù)拇怪本嚯x；

                                                                                          F：觀察人工牙與牙槽嵴頂?shù)乃疥P(guān)系。

                                                                                          圖2 口內(nèi)檢查及修復(fù)空間的測定

（3）制定治療計(jì)劃：黏膜支持式總義齒修復(fù)上頜無牙頜；種植體-桿卡固位覆蓋義齒修復(fù)下頜無牙頜。根據(jù)人工牙的排列設(shè)計(jì)桿的位置，使桿位于牙槽嵴與人工牙間，并設(shè)計(jì)種植位點(diǎn)（圖3A）；運(yùn)用雙側(cè)游離端短懸臂，增加義齒穩(wěn)定與固位[9,13]。依診斷排牙翻制種植手術(shù)導(dǎo)板。

（4）種植手術(shù)：依據(jù)種植手術(shù)導(dǎo)板，在下頜雙側(cè)側(cè)切牙與尖牙之間的位點(diǎn)各植入1枚3.8 mm×11 mm種植體（XIVE，F(xiàn)riadent公司，德國），植入扭矩25 N·cm（圖3B）。

（5）最終修復(fù)：種植術(shù)后8周，使用個(gè)別托盤及聚醚橡膠（Impregum™ Penta™ Soft，3M ESPE公司，美國）制取印模（圖4），于終模型上制作下頜蠟堤。

A：模型樹脂連接印模轉(zhuǎn)移桿；

                                                                                                   B：下頜終印模。

                                                                                                   圖4 終印模制取

將上頜診斷排牙戴入口內(nèi)，調(diào)整下頜蠟堤至理想的垂直距離，用硅橡膠（Occlufast，Zhermack公司，意大利）記錄咬合關(guān)系并恢復(fù)排牙（圖5）。

A：調(diào)整蠟堤并用硅橡膠記錄頜位關(guān)系；

                                                                                               B：總義齒排牙試戴。

                                                                                               圖5 咬合關(guān)系記錄及排牙

再于患者口內(nèi)試戴檢查，制作桿卡及全口義齒。采用計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)與制作（computer aided design/computer aided manufacturing，CAD/CAM）技術(shù)切削純鈦桿（圖6）?？趦?nèi)試戴桿卡及全口義齒（圖7A、B），拍攝X線片檢查桿與種植體平臺(tái)的密合性（passive fit）（圖7C），將基臺(tái)種植體連接并加力至25 N·cm，完成最終修復(fù)（圖7D）。

A：左側(cè)觀；B：右側(cè)觀。

圖6 計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)桿的形狀與位置

                                                                                                     A：全口義齒；

                                                                                                     B：固位卡組織面觀；

     C：X線片檢查桿卡的被動(dòng)就位，

                                                                                                     左側(cè)未旋入基臺(tái)螺絲，

                                                                                                     右側(cè)旋入基臺(tái)螺絲；

                                                                                                     D：正面微笑照。  

                                                                                                     圖7 最終修復(fù)效果

修復(fù)完成后8個(gè)月及18個(gè)月復(fù)診，檢查見義齒固位良好，義齒無折斷或破損。桿卡周圍軟組織健康，無紅腫，無牙石及明顯菌斑堆積，探診無出血，未探及種植體周袋（圖8）。

A：桿卡初就位；B：8個(gè)月復(fù)診；C：18個(gè)月復(fù)診。

圖8 桿卡口內(nèi)照

對(duì)治療前后患者的口腔健康影響程度量表（oral health impact profile，OHIP）-14評(píng)分及治療后滿意度模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行分析。原義齒OHIP-14評(píng)分為22，主要為對(duì)咀嚼及發(fā)音功能不滿意，治療后評(píng)分為3，即舊義齒的不適癥狀得到明顯改善。VAS除清潔為80外，其余項(xiàng)均為100，平均分為97.14。因此，設(shè)計(jì)方面應(yīng)為桿與牙槽嵴之間預(yù)留足夠的空間以利于衛(wèi)生清潔。

非夾板式固位覆蓋義齒的適應(yīng)證選擇與桿卡附著體固位覆蓋義齒的不同在于：1）患者的下頜牙槽嵴應(yīng)具有較充足的角化支持組織（圖9A）以獲得良好的黏膜支持；2）人工牙距離下牙槽嵴距離可<5 mm（圖9B）。此時(shí)，種植體對(duì)上部義齒主要起固位的作用，咬合力則由牙槽嵴及黏膜承擔(dān)（圖9C~F）。

                                                                                                   A：口內(nèi)檢查見角化支持組織充足；

                                                                                                   B：空間檢查示人工牙底端距牙槽嵴頂<5 mm；

                                                                                                   C：種植體植入；D：Locator基臺(tái)口內(nèi)觀；

                                                                                                   E：修復(fù)效果微笑照

                                                                                                   F：修復(fù)效果口內(nèi)照。

                                                                                                   圖9 Locator覆蓋義齒修復(fù)病例

5，討論

運(yùn)用頦孔間雙種植體固位的覆蓋義齒可以使患者在較種植固定修復(fù)費(fèi)用低的情況下獲得滿意的效果[3-5]，且10年成功率大于95%[17]。本病例修復(fù)完成后，患者的OHIP-14由修復(fù)前的22分下降至3分，大大提升了患者的滿意度。雖然桿卡附著體能比非夾板式附著體提供更好的穩(wěn)定與支持作用[2]，但使用桿卡時(shí)口腔醫(yī)生應(yīng)考慮人工牙與牙槽嵴頂?shù)目臻g大小是否可設(shè)置桿卡，若空間不足或后牙區(qū)牙槽嵴較豐滿，可采用Locator等非夾板式附著體[15]；若牙槽嵴吸收嚴(yán)重、頜間空間過大而使用Locator固位的覆蓋義齒，可能導(dǎo)致承托區(qū)壓痛或義齒不穩(wěn)定。因此，規(guī)范的診治流程能夠幫助臨床醫(yī)師更好地選擇、運(yùn)用種植體固位覆蓋義齒。種植體固位覆蓋義齒診療程序的核心思想是治療的整個(gè)流程中均應(yīng)以最終修復(fù)體為導(dǎo)向，包括在種植手術(shù)前完成全口義齒的排牙并制作硅橡膠模板，指導(dǎo)附著體選擇及種植體位點(diǎn)設(shè)計(jì)，使用手術(shù)導(dǎo)板指導(dǎo)種植體的精確植入等。術(shù)前的診斷排牙可實(shí)現(xiàn)醫(yī)生與患者、技師間充分的溝通與交流，共同設(shè)計(jì)種植手術(shù)方案及植入位點(diǎn)、選擇附著體類型。

臨床醫(yī)生對(duì)于無牙頜的種植體-覆蓋義齒修復(fù)的“支持”或“固位”概念常出現(xiàn)混淆，二者的不同與種植體數(shù)目有關(guān)。當(dāng)植入2枚種植體時(shí)，種植體對(duì)其上方的覆蓋義齒主要起固位作用，此修復(fù)方式稱為種植體固位式覆蓋義齒（implant-retained overden-ture），附著體通過Locator的彈性墊圈或桿卡間的機(jī)械鎖結(jié)等提高義齒的固位，而義齒的支持（support）主要由下頜后牙區(qū)黏膜及其下方牙槽嵴提供。種植體對(duì)義齒的支持作用隨種植體數(shù)目的增加而增強(qiáng)，當(dāng)植入4枚種植體時(shí)，種植體不僅對(duì)其上方的覆蓋義齒提供固位而且也具有一定的支持作用，同時(shí)遠(yuǎn)中游離端的黏膜與牙槽嵴也提供輔助的支持作用，稱為種植體支持式覆蓋義齒（implant-supportedoverden-ture）。因此，對(duì)于種植體固位式覆蓋義齒，制取終印模時(shí)應(yīng)遵循黏膜支持式總義齒的制作原則，使義齒獲得充分的邊緣封閉與黏膜支持，否則，種植體將受到過大的扭力而發(fā)生固位螺絲松動(dòng)、義齒折斷等機(jī)械并發(fā)癥[18]。

種植體固位桿卡附著體的缺點(diǎn)包括：1）桿卡制作方面，鑄造工藝易產(chǎn)生缺陷，而CAD/CAM技術(shù)則需較高的費(fèi)用；2）桿部件周圍易積聚食物殘?jiān)蚓?，若患者口腔衛(wèi)生習(xí)慣不良可導(dǎo)致桿周圍組織發(fā)生炎癥反應(yīng)，甚至誘發(fā)種植體周圍炎；3）桿卡附著體的并發(fā)癥包括固位力喪失、附著體或義齒折斷等[19]。本病例在評(píng)價(jià)患者修復(fù)后的VAS時(shí)發(fā)現(xiàn)，除清潔為80外，其余項(xiàng)均為100，這與過往學(xué)者[2]的研究類似，即相比其他附著體，桿卡覆蓋義齒具有較高的VAS總分，但清潔的評(píng)分最低。因此，設(shè)計(jì)方面應(yīng)為桿與牙槽嵴之間預(yù)留足夠的空間以利于衛(wèi)生清潔。綜上所述，種植體-桿卡固位覆蓋義齒需要更加嚴(yán)格的復(fù)診維護(hù)，評(píng)估桿、夾的固位及周圍牙齦健康，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并去除并發(fā)癥。

來源： 北京北一