第一類(lèi)抗血栓藥物是抗血小板聚集劑，常見(jiàn)的有阿司匹林、氯吡格雷和普拉格雷，以及近期用得越來(lái)越多的利伐沙班、替格瑞洛等。

研究顯示，抗血小板聚集藥物如阿司匹林、氯吡格雷等單獨(dú)使用時(shí)，只有約2%~3%的患者會(huì)出現(xiàn)術(shù)中出血，在采用止血紗布填塞、局部縫合后均能達(dá)到良好的止血效果[1]，所以這類(lèi)患者在進(jìn)行口腔外科和牙周治療時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)較低，無(wú)需停藥。

對(duì)于血栓風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，如置入血管內(nèi)支架術(shù)后1年的患者，臨床上常用雙聯(lián)抗血小板治療（如阿司匹林+氯吡格雷）。與使用一種抗血小板藥物的患者相比，這類(lèi)患者在進(jìn)行口腔手術(shù)治療時(shí)，術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)增加約67%。這些出血均可通過(guò)局部使用止血紗布或凝膠海綿填塞，加縫合而得到良好控制[1]。而停用抗血小板藥物后，患者出現(xiàn)血栓的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于口腔術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此對(duì)于這類(lèi)患者，接受口腔治療時(shí)，不建議停藥。

對(duì)于使用三聯(lián)抗血小板治療（如阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑）的患者，出血風(fēng)險(xiǎn)增加，但目前對(duì)于這類(lèi)患者臨床上尚無(wú)明確的指南，口腔科醫(yī)生可與患者的醫(yī)生溝通，通過(guò)減少用藥劑量或使用替代治療（如肝素、華法林）來(lái)管控出血風(fēng)險(xiǎn)。

新型抗血小板聚集藥物如利伐沙班等，與阿司匹林、氯吡格雷等傳統(tǒng)抗血小板藥物相比，出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，但其對(duì)于口腔治療的影響還缺乏足夠的數(shù)據(jù)。近期發(fā)表的兩項(xiàng)大規(guī)模臨床研究結(jié)果顯示，使用這類(lèi)藥物后嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)整體來(lái)說(shuō)較低。

基于目前的證據(jù)，蘇格蘭牙醫(yī)協(xié)會(huì)于2015年出版的臨床指南[2]中建議：使用利伐沙班、達(dá)比加群等新型抗血小板聚集藥物的患者，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估患者術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)的患者，可以接受口腔常規(guī)治療而無(wú)需停藥，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的患者，可通過(guò)調(diào)整用藥時(shí)間和用藥劑量來(lái)減少術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)。如果患者常規(guī)是晨間服藥且計(jì)劃晨間拔牙，則建議患者推遲服藥至出血停止4小時(shí)后；如果患者是夜間服藥，則建議在術(shù)前4小時(shí)服藥。而對(duì)于早晚均需服藥的患者，如果計(jì)劃上午拔牙，則建議拔牙當(dāng)日上午停藥，待出血停止4小時(shí)后可于當(dāng)日晚間繼續(xù)服用抗血小板聚集藥物。對(duì)于存在術(shù)中或術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，可采用局部止血紗布或凝膠海綿填塞、縫合等手段進(jìn)行止血。

第二類(lèi)抗血栓藥物是抗凝劑，常見(jiàn)的有華法林、肝素和低分子肝素。

與阿司匹林、氯吡格雷等藥物相比，華法林治療時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)增加。因此臨床上建議口腔治療前應(yīng)監(jiān)測(cè)INR（凝血酶原時(shí)間的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值）。

根據(jù)目前的證據(jù)，如果INR小于3.5，口腔治療時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)較低。因此對(duì)于這類(lèi)患者，不建議術(shù)前停藥，因停藥后可增加出現(xiàn)致命性血栓的風(fēng)險(xiǎn)，可采用局部止血紗布填塞加縫合來(lái)達(dá)到止血目的。如果INR高于3.5或是INR在近期內(nèi)波動(dòng)過(guò)大，或是合并有肝硬化、腎功能衰竭等系統(tǒng)性疾病的患者，則建議患者的醫(yī)生調(diào)整用藥劑量，待INR降至3.5以下后再行口腔治療[3,4]。

肝素常用于預(yù)防術(shù)后出血，深靜脈血栓及血透過(guò)程中的血栓形成，其半衰期約90分鐘。對(duì)于靜脈使用肝素者，常規(guī)的口腔治療應(yīng)延期進(jìn)行。對(duì)于需急診手術(shù)者，可以使用替代療法（如華法林等），控制出血風(fēng)險(xiǎn)后再行治療。對(duì)于接受血液透析者，建議在使用肝素治療的第二天再行口腔治療。如果是皮下注射肝素，口腔治療出血風(fēng)險(xiǎn)較低，如需口腔治療可以使用上述局部止血措施而取得良好的止血效果。

與常規(guī)肝素相比，低分子肝素的抗凝作用更強(qiáng)，但出血風(fēng)險(xiǎn)更低。研究顯示，使用低分子肝素的患者在進(jìn)行拔牙時(shí)，在不停藥的情況下，約有5%的患者出現(xiàn)輕度出血，且所有的出血均可通過(guò)上述局部止血措施而得到良好控制[5]。因此，對(duì)于這類(lèi)患者，口腔治療術(shù)前不建議停藥，可正常進(jìn)行，采用局部止血措施即可達(dá)到良好的止血效果。

1. Lillis T, Ziakas A, Koskinas K, Tsirlis A,Giannoglou G. Safety of dental extractions during uninterrupted single or dual antiplatelet treatment.Am J Cardiol. 2011;108(7):964-7.

2. SDCEP: management of patients who are taking anticoagulants or antiplatelet drugs and require dental treatment. Evid Based Dent. 2015;16(2):61.

3. British Committee for Standards in Haematology. Guidelines for the management of patients on oral anticoagulants requiring dental surgery. http://www.bcshguidelines.com/documents/WarfarinandentalSurgery_bjh_264_2007.pdf.Accessed on 10/21/15

4. van Diermen DE, van der Waal I, Hoogstraten J. Management recommendations for invasive dental treatment in patients using oral antithrombotic medication, including novel oral anticoagulants. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2013 Dec;116 (6):709-16. doi: 10.1016/j.oooo.2013.07.026.

5. Bajkin BV, Popovic SL, Selakovic SD. Randomized, Prospective Trial Comparing Bridging Therapy Using Low-Molecular-Weight Heparin With Maintenance of Oral Anticoagulation During Extraction of Teeth. J Oral Maxillofac Surg. 2009;67:990-5