日期：-------                  病歷號(hào)：---------

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請(qǐng)回答下列問(wèn)題： 

您的眼睛對(duì)各種光源敏感嗎？      □是□否  

您的皮膚很容易被曬傷嗎？        □是□否  

您現(xiàn)在懷孕嗎？                  □是□否    

請(qǐng)仔細(xì)閱讀一下內(nèi)容  

1. 專業(yè)冷光牙齒美白合適人選  

想改變牙齒顏色的人均可接受冷光牙齒美白治療，但16歲以下兒童及孕婦不能接受治療。根據(jù)牙齒改變顏色的原因不同，醫(yī)生都將為您單獨(dú)制定適合的美白牙齒方案。 

2. 美白效果   

牙齒美白的效果十分顯著，但是牙齒染色的原因有很多種，很難十分確定地預(yù)測(cè)您的牙齒能夠美白到何種程度。黃色或黃棕色牙的美白效果一般來(lái)說(shuō)會(huì)比灰色和灰棕色的美白效果好。因服用抗生素、根管治療、或外傷性引起的變色牙以及牙面上的白色斑點(diǎn)，美白可能需要一次以上的療程。如果您有任何疑問(wèn)，請(qǐng)?jiān)诤灻蚪邮苊腊字委熐?，和您的牙醫(yī)討論確認(rèn)，從而確定最終的治療方案。 

3. 保養(yǎng)維護(hù)   

在治療后應(yīng)注意：24小時(shí)內(nèi)，牙齒容易著色，應(yīng)避免飲用茶、咖啡、可樂(lè)、紅酒、莓果類飲料、有色漱口水、食用深色食物及盡量避免吸煙。在牙齒美白后的 24-48小時(shí)之間，牙齒的美白效果會(huì)變得更加均勻和富有光澤，這是因?yàn)檠例X表面會(huì)重新形成保護(hù)膜。此外，美白的保持時(shí)間長(zhǎng)短會(huì)因飲食習(xí)慣和牙齒結(jié)構(gòu)不同。 

4.潛在的問(wèn)題與風(fēng)險(xiǎn)   

任何形式的保健美容治療在操作過(guò)程中都存在著程度不一的風(fēng)險(xiǎn)和限制，雖然專業(yè)的牙齒美白極少發(fā)生問(wèn)題與危險(xiǎn)（即使有程度也非常?。俏覀兿Ｍ苁孪攘私饪赡軡撛诘膯?wèn)題與風(fēng)險(xiǎn)，請(qǐng)?jiān)敿?xì)閱讀以下信息，如果有任何疑問(wèn)，請(qǐng)?jiān)诤灻昂湍难泪t(yī)確認(rèn)。 

（a）牙齒敏感：在齒科美白療程中，部分人士由于牙齒存在隱裂、磨耗、缺損等問(wèn)題可能感覺(jué)到輕微的牙齒酸痛，如果您的牙齒平時(shí)既有敏感現(xiàn)象，請(qǐng)?jiān)谥委熐案嬷覀儠?huì)調(diào)整劑量和冷光照射時(shí)間，以減輕您的不適，但是我們無(wú)法完全徹底排除敏感酸疼現(xiàn)象。針對(duì)某些牙齒敏感的特例，我們?cè)诏煶糖敖ㄗh病人服用止疼藥。在療程中若您感到任何不舒服，請(qǐng)通知牙醫(yī)，我們將在療程中做一些調(diào)整以減輕您的不適。牙齒美白后的輕微酸痛感通常在12到24小時(shí)就會(huì)自行消除。     

（b）牙齦和口腔組織不適：暫時(shí)性的灼熱可能出現(xiàn)在療程中，一般是因?yàn)榭谇唤M織接觸到美白劑，我們會(huì)為您涂抹牙齦保護(hù)劑，盡可能地不讓這些情況發(fā)生，完全保護(hù)您的口腔組織。此外，為了達(dá)到最好的美白效果，我們將使用開(kāi)口器撐開(kāi)您的嘴唇，因此您可能感到輕微的不適，這類的不適在美白治療結(jié)束后會(huì)消除。大部分病人在治療過(guò)程中不會(huì)產(chǎn)生不適感，如果您的口腔有不舒服的感覺(jué)，請(qǐng)以溫水漱口。    

(c).補(bǔ)牙、假牙、貼面、牙橋、烤瓷牙冠等無(wú)法通過(guò)這種美白方法改變顏色，漂白的結(jié)果和真牙顏色不同，我們將盡可能為您消除假牙上的斑點(diǎn)。所有修復(fù)過(guò)的牙齒、假牙、補(bǔ)牙填充物等，可能會(huì)出現(xiàn)與漂白后的自然牙色不同，請(qǐng)?jiān)诏煶踢M(jìn)行前和您的牙醫(yī)討論。   

5.您的權(quán)益   

為了確保美白效果及維護(hù)您的健康，美白前請(qǐng)務(wù)必確認(rèn)您的一次性美白劑包裝未經(jīng)開(kāi)封。  

授權(quán)書 

本人在這份文件中提供的資料正確無(wú)誤。本人已經(jīng)詳細(xì)閱讀完并理解以上的信息，對(duì)于-----------齒科和其所提供的服務(wù)，本人已經(jīng)有完全的了解，所有本人的疑問(wèn)已經(jīng)獲得該機(jī)構(gòu)專業(yè)人員的完整回答，本人對(duì)所獲得的信息和回答感到滿意。于以上的認(rèn)知，

本人授權(quán)------  齒科以及該機(jī)構(gòu)專業(yè)醫(yī)療人員為本人實(shí)施牙齒美白療程，并同意支付所有費(fèi)用。      

客戶簽名:----------                   日期:--------------        

醫(yī)生陳述 

我已經(jīng)告訴患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于患者的所有提問(wèn)都給予了解答。 

牙醫(yī)簽名:--------------              日期:---------------