患者姓名:________    性別:_______    年齡:_________     電話: ________  臨床診斷: _______

擬定手術(shù):_________  麻醉方式:________ 

經(jīng)醫(yī)生診斷患者需行牙周手術(shù)治療，其符合門診手術(shù)治療條件，現(xiàn)將有關(guān)術(shù)前術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和風(fēng)險向患者及家屬詳細(xì)說明： 

1．麻醉意外，暈厥，藥物過敏等； 

2．術(shù)中出血及術(shù)后滲血或血腫； 

3．術(shù)中根據(jù)情況改變手術(shù)方案或終止手術(shù)； 

4．術(shù)后疼痛，腫脹，開口受限，吞咽困難； 

5．術(shù)后傷口感染或裂開； 

6．術(shù)后牙齦退縮，齦乳頭消失； 

7．術(shù)后出現(xiàn)患牙暫時性松動、咬合不適等癥狀一般可自行改善，若患牙承受合力過大會導(dǎo)致牙周繼續(xù)破壞或根折； 

8．術(shù)后手術(shù)切口形成疤痕影響美觀； 

9．全身疾病如高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全等或有吸煙史，上述風(fēng)險可能會加大。  

以上情況已向患者（或）和家屬詳細(xì)說明，患者及家屬表示知情理解，同意手術(shù)治療并遵循醫(yī)囑以獲得理想的治療效果。  

患者簽字:________                             

醫(yī)生簽字:________

受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字___________ 

與患者關(guān)系:______  ____年___月____日