牙列缺失

　　牙列缺失是指各種原因?qū)е碌纳项M或（和）下頜牙齒全部缺失。牙列缺失后的頜骨稱為無(wú)牙頜（edentulous jaw）。牙列缺失為一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，多見(jiàn)于老年人，根據(jù)我國(guó)第二次口腔健康流行病調(diào)查報(bào)告（1998年3月），65~74歲人群中牙列缺失發(fā)病率為10.51%，常見(jiàn)病因?yàn)辇x壞和牙周炎。

　　牙列缺失常見(jiàn)于老年患者，常由齲壞、牙周病、外傷等原因?qū)е卵例X全部喪失。隨著牙齒的脫落，患者喪失了牙齒對(duì)食物的切割和研磨作用，影響口腔對(duì)食物的初步消化，從而加重胃腸消化負(fù)擔(dān)，同時(shí)患者的發(fā)音功能也受到了影響，特別是齒音和唇齒音。由于失去了牙齒對(duì)面下1/3高度的維持和對(duì)唇頰軟組織的支撐，患者常出現(xiàn)面下1/3高度變短、軟組織塌陷、皺紋加深、口角下垂等面容蒼老的改變。隨著時(shí)間的推移，無(wú)牙頜患者的牙槽嵴、口腔黏膜、顳下頜關(guān)節(jié)和面部肌肉神經(jīng)均會(huì)發(fā)生進(jìn)一步的退行性和病理性改變。以上改變又會(huì)進(jìn)一步影響患者心理狀態(tài)甚至社交活動(dòng)，應(yīng)盡早恢復(fù)相關(guān)功能。

　　牙列缺損

　　牙列缺損是指部分牙齒缺失導(dǎo)致的恒牙牙列不完整。牙列缺損同樣會(huì)影響患者咀嚼、輔助發(fā)音的功能和美觀，同時(shí)還可能影響口頜系統(tǒng)的健康。缺失牙的部位和數(shù)量不同，其影響的方面和程度也不同。為了恢復(fù)牙列缺損造成的功能障礙和對(duì)口頜系統(tǒng)健康的損害，通常采用人工替代材料修復(fù)的方法來(lái)恢復(fù)缺失牙的解剖形態(tài)和生理功能。常用的修復(fù)方式包括固定義齒、可摘局部義齒（RPD）、覆蓋義齒、種植義齒等，每種方式有其特定的適用范圍（適應(yīng)證）和優(yōu)缺點(diǎn)。

　　對(duì)于牙齒缺失較多的患者，上述損害所帶來(lái)的痛苦更為明顯。修復(fù)時(shí)也存在很多難點(diǎn)：

　　無(wú)法取得良好的義齒固位   天然牙存在時(shí)，可采用卡環(huán)或附著體固位，天然牙缺失后，很難獲得義齒固位，義齒非常容易松動(dòng)、脫落。

　　無(wú)法獲得良好的義齒穩(wěn)定   即使患者在靜止?fàn)顟B(tài)下戴用義齒不脫落，在咀嚼食物或說(shuō)話等功能狀態(tài)下義齒易松動(dòng)，脫落。

　　無(wú)法獲得足夠支持   咀嚼食物需要有足夠的力量，牙齒缺失后，原本僅起到覆蓋保護(hù)作用的牙槽嵴黏膜被用于承擔(dān)咬合力，其對(duì)壓力的耐受力及總面積都遠(yuǎn)小于牙周膜，常導(dǎo)致支持力不足出現(xiàn)疼痛、潰瘍、不適。

　　通常來(lái)說(shuō)，當(dāng)患者具有寬大、豐滿的剩余牙槽嵴、厚韌的黏膜組織、協(xié)調(diào)的上下頜位關(guān)系、協(xié)調(diào)的神經(jīng)肌肉功能運(yùn)動(dòng)、良好的耐受力時(shí)，一般可獲得較好的修復(fù)效果。反之，當(dāng)患者剩余牙槽嵴重度吸收、黏膜質(zhì)脆而薄、上下頜位關(guān)系及（或）神經(jīng)肌肉功能不協(xié)調(diào)，行全口義齒修復(fù)時(shí)效果則較差，易出現(xiàn)義齒松動(dòng)、牙床疼痛或潰瘍，這些癥狀有時(shí)會(huì)反復(fù)發(fā)作、此起彼伏。

　　種植固位/支持式覆蓋義齒

　　種植固位/支持式覆蓋義齒是指通過(guò)獨(dú)立的機(jī)械固位裝置將義齒（通常是全口義齒，也可以是可摘局部義齒）固定在種植體上來(lái)獲得固位的一種修復(fù)方式。

　　這些裝置（通常又被稱為附著體）可以起到增加義齒固位和穩(wěn)定的作用，目前種植固位/支持的覆蓋義齒正成為無(wú)牙頜的標(biāo)準(zhǔn)修復(fù)方式，尤其是在下頜無(wú)牙頜修復(fù)中得到越來(lái)越多的應(yīng)用。

　　全種植體支持式修復(fù)病例

　　病史采集、檢查及治療設(shè)計(jì)

　　患者女性，74歲。

　　現(xiàn)病史   患者行上頜活動(dòng)義齒修復(fù)2次，其間曾進(jìn)行組織面重襯，但每次重襯后義齒均很快又出現(xiàn)松動(dòng)，尤其是前后向翹動(dòng)明顯，患者因義齒使用壽命不長(zhǎng)、咀嚼效率不夠高、不夠美觀來(lái)診。

　　既往史   糖尿病（輕度），控制良好；否認(rèn)其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病。

　　口腔檢查   上頜16、15、14、12、11、21、22、24、25、26缺失；13、23殘根，松動(dòng)Ⅱ度，根管治療完善，有磁性附著體銜鐵部分，局部有繼發(fā)齲；27松動(dòng)Ⅲ度，牙周袋深達(dá)根尖水平；17不松，近中牙頸部根面中齲，牙周附著喪失，牙槽嵴頂水平在根長(zhǎng)1/3處；缺牙區(qū)牙槽嵴嚴(yán)重萎縮，黏膜松軟（圖1）?；顒?dòng)義齒就位后有明顯松動(dòng)，磁性固位體已脫落，原磁石位置存在支點(diǎn)。

　　下頜47、46、36、37缺失，RPD修復(fù)體尚穩(wěn)固，余留牙均有不同程度牙周附著喪失，但均無(wú)松動(dòng)，牙周軟垢多，未見(jiàn)明顯齲壞。

　　由于長(zhǎng)期缺牙，上頜前牙區(qū)頜骨發(fā)生萎縮，下頜有習(xí)慣性前伸動(dòng)作，下前牙與上頜骨為反關(guān)系。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查   感染4項(xiàng)檢查結(jié)果均正常。

　　治療設(shè)計(jì)   與患者充分交流后，患者選擇行上頜種植體支持式總義齒修復(fù)。拔除13、23、27，保留17，牙列修復(fù)范圍為16~26。下頜保留原有RPD。

　　此處要說(shuō)明的是：在臨床治療的所有該類病例，我們均使用Simplant軟件進(jìn)行術(shù)前分析設(shè)計(jì)，該病例的設(shè)計(jì)見(jiàn)圖2。

　　種植手術(shù)導(dǎo)板是絕對(duì)必要的，對(duì)無(wú)牙頜修復(fù)來(lái)說(shuō)其重要性更是無(wú)可比擬。因?yàn)樵谟醒赖那闆r下，種植體植入的位置和方向尚能找到參照物，但在無(wú)牙頜狀態(tài)下，導(dǎo)板的導(dǎo)引作用就更加突出（圖3）。導(dǎo)板制作不在本文詳細(xì)介紹，如果大家有興趣以后可以進(jìn)行專門(mén)探討。圖4是導(dǎo)板完成后（北京瑞佳）的照片，無(wú)牙頜的導(dǎo)板較特殊，需要使用二次掃描的方法制作。

　　臨床治療過(guò)程

　　先拔除13、23、27，2周后行種植手術(shù)，目的是等待傷口黏膜愈合，便于關(guān)閉種植創(chuàng)口。常規(guī)外科拔牙時(shí)拔牙創(chuàng)的搔刮清理至關(guān)重要，必須清除所有肉芽組織，直至暴露出正常骨面。特別是重度牙周炎長(zhǎng)期松動(dòng)的患牙，必須考慮到細(xì)菌內(nèi)毒素的影響，必要時(shí)甚至須去除薄層骨組織。

　　原設(shè)計(jì)是準(zhǔn)備一次性植入7顆種植體，種植體用的是3I的根形種植體，直徑4或5mm，長(zhǎng)度11.5或13mm，但在手術(shù)當(dāng)日患者堅(jiān)決要求只做一半，主要是擔(dān)心術(shù)后反應(yīng)過(guò)大，所以手術(shù)當(dāng)日完成了右側(cè)3顆和正中1顆種植體的植入。3周后完成剩下3顆的植入。

　　一期植入4顆種植體后，CBCT復(fù)查植入的情況。請(qǐng)注意13的位置由于拔牙創(chuàng)的影響無(wú)法應(yīng)用導(dǎo)板，而且拔牙創(chuàng)側(cè)壁也影響了種植位置。先鋒鉆導(dǎo)板的特點(diǎn)是植入點(diǎn)進(jìn)入位置較準(zhǔn)確，但對(duì)后序步驟的指導(dǎo)作用尚不足，所以我們的經(jīng)驗(yàn)是使用全程多級(jí)套筒導(dǎo)板效果較先鋒鉆導(dǎo)板更佳（圖5）。中切牙位點(diǎn)水平向骨量有限，將切牙管內(nèi)軟組織掏出后填入了Bio-Oss（圖6）。最終的植入型號(hào)自右上至左上依次為Biomet3I IFNT513、IFNT411、IFNT411、IFNT413、IFNT413、IFNT413、IFNT511。種植體邊緣均設(shè)為骨緣下0.5mm，安裝封閉螺絲后嚴(yán)密縫合切口。植入扭力矩均大于35Ncm。上尖牙拔牙窩與種植體間隙之間放置Bio-Oss骨粉并覆蓋BioGid生物膜。術(shù)后半年開(kāi)始修復(fù)，治療過(guò)程詳見(jiàn)圖7~25。

　　患者戴用義齒半年后復(fù)診，義齒固位良好，功能恢復(fù)良好（圖40）。就診時(shí)的主訴問(wèn)題得以很好地解決。

　　義齒制作過(guò)程

　　簡(jiǎn)單介紹該上頜全種植體支持式義齒的技工室制作過(guò)程（圖26~36）。

　　圖36 灌膠完成后，義齒上安裝固位螺絲孔，上前牙正中位置直接使用3I種植配套固位螺絲

　　由于種植體無(wú)法以相互平行的角度植入，相互之間存在角度，因此該病例使用了個(gè)性化基臺(tái)。個(gè)性化制作成本高昂，如果種植體相互平行，將為患者節(jié)省大量時(shí)間和費(fèi)用。

　　因此，對(duì)于類似病例，一般推薦種植體平行設(shè)計(jì)方案，如果不能獲得全部平行，區(qū)段內(nèi)平行也是可以接受的。

　　另外，該病例須先進(jìn)行蠟型預(yù)排牙，以在口內(nèi)確認(rèn)修復(fù)后效果和咬合（圖30~32）。圖37~39為義齒完成后的照片。

　　總結(jié)

　　以上是該患者整個(gè)治療過(guò)程的詳細(xì)介紹，希望對(duì)大家的工作有所幫助。實(shí)際上，種植體支持式總義齒還有一個(gè)難點(diǎn)即后期維護(hù)問(wèn)題。該患者在半年后復(fù)診時(shí)發(fā)現(xiàn)，除了較易清理的義齒表面，其他地方仍存在較多軟垢，患者自訴每日使用２次沖牙器，但實(shí)際效果并不能令人滿意。義齒的基托面在制作時(shí)也預(yù)留了清理通道，但患者并未依要求進(jìn)行每餐后的清理，該問(wèn)題有可能對(duì)種植體產(chǎn)生遠(yuǎn)期不良影響，所以口腔醫(yī)師必須反復(fù)向患者強(qiáng)調(diào)自行維護(hù)的重要性。

　　種植支持式總義齒在臨床上有廣闊的應(yīng)用前景，有關(guān)的基礎(chǔ)研究和臨床研究不斷涌現(xiàn)，尤其是即刻負(fù)重修復(fù)方式更是令人鼓舞。在對(duì)該病例的治療過(guò)程中，患者抱怨最多的一點(diǎn)就是療程過(guò)長(zhǎng)，但在沒(méi)有豐富經(jīng)驗(yàn)的前提下，行即刻負(fù)重修復(fù)是有較大風(fēng)險(xiǎn)的。只有充分掌握了種植支持式總義齒手術(shù)技術(shù)以及修復(fù)要點(diǎn)后，口腔醫(yī)師才可最終應(yīng)用這類修復(fù)技術(shù)游刃有余地處理各種病例。

　　本病例的修復(fù)部分由“北京瑞佳義齒”的劉海林先生完成，在此表示感謝，種植修復(fù)需要高水平的技師配合，此亦成功的關(guān)鍵之一。

　　隨著我國(guó)老齡化社會(huì)結(jié)構(gòu)進(jìn)程的推進(jìn)，人民生活水平和質(zhì)量的不斷提高，牙齒缺失及其帶來(lái)的相關(guān)問(wèn)題越來(lái)越為廣大患者所重視，修復(fù)和重建功能的訴求也越來(lái)越迫切。種植牙技術(shù)進(jìn)入人們視線后，現(xiàn)已為越來(lái)越多患者所熟知與接受，特別是傳統(tǒng)修復(fù)方式不能很好解決的難題可通過(guò)應(yīng)用種植技術(shù)得以改善，本文通過(guò)一例復(fù)雜修復(fù)病例治療過(guò)程的再現(xiàn)，印證了這一觀點(diǎn)。我們相信，當(dāng)你讀到這篇文章或分享給你的親友時(shí)，你已經(jīng)為你的親友送去了一份福音！

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