在口腔急診工作中，口腔醫(yī)師的作為或不作為都有可能導(dǎo)致對(duì)雙方不利的后果，嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致患者傷殘、死亡，出現(xiàn)醫(yī)療事故或面臨法律訴訟。

主要是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違反法律規(guī)定侵害患方的生命、健康權(quán)利 

生命健康權(quán)

平等醫(yī)療保健權(quán)

自主權(quán)

知情同意權(quán)

人格權(quán)

請(qǐng)求權(quán)

監(jiān)督權(quán)

因?yàn)榛颊呒捌浯砣苏J(rèn)同口腔醫(yī)師并非故意傷害患者，所以這一類(lèi)型的

案例是屬于“民事法律”范疇，而不是犯罪案件。

在民事侵權(quán)案中，患者或者其家屬是原告（起訴者），而口腔醫(yī)師或醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)則是被告。

1）醫(yī)療糾紛：患方對(duì)醫(yī)方的醫(yī)療行為持有異議而引發(fā)的糾紛

2）醫(yī)療事故：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)、行政法

規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故

3）醫(yī)療糾紛的處理途徑：調(diào)解、行政處理、

法律訴訟

醫(yī)療侵權(quán)存在于醫(yī)療糾紛中

醫(yī)療糾紛中的一部分可鑒定為醫(yī)療事故

構(gòu)成醫(yī)療事故便構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)（不構(gòu)成也可能）

起訴人勝訴的案例必須符合“職責(zé)、失職、損害、因果關(guān)系”四點(diǎn)要求或因素。

假如四因素中任一項(xiàng)沒(méi)有被法庭認(rèn)可，則被告方將勝訴。

在有些國(guó)家，起訴方須首先提供證據(jù)滿足以上四點(diǎn)要求。一旦起訴方提出了證據(jù)，則被告方必須用證據(jù)駁倒起訴方的證據(jù)。

在我國(guó)，采取“舉證責(zé)任倒置”。即“因醫(yī)療行為引起的法律訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任”——《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》。

證據(jù)不足由舉證責(zé)任人承擔(dān)不利后果。

舉證責(zé)任倒置：初步舉證責(zé)任及轉(zhuǎn)移舉證責(zé)任

醫(yī)療主體具有資質(zhì)

存在醫(yī)——患關(guān)系

主體：醫(yī)療機(jī)構(gòu)——患者及其親屬

性質(zhì)：地位平等，意思表示自愿，等價(jià)有償

1）醫(yī)患關(guān)系本質(zhì)上是雙方自愿的關(guān)系，任何一方都可以選擇是否加入該關(guān)系或以各種理由拒絕加入。

2）一旦加入，口腔醫(yī)師就有了為患者提供某些必要的醫(yī)療服務(wù)的義務(wù)，即使口腔醫(yī)師本身并不愿意提供給某個(gè)特定的患者服務(wù)。

是口腔醫(yī)師受聘于某個(gè)提供醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)時(shí)，比如醫(yī)院。

①備班：口腔醫(yī)師同意為急診備班，隨叫隨到

②值班：為醫(yī)療機(jī)構(gòu)聘用，處理急診病患

③代班：同意承擔(dān)某位有治療急診病患義務(wù)的醫(yī)師的相關(guān)責(zé)任

是口腔醫(yī)師不在診室、不在班，或者外出時(shí)碰巧遇到急癥情況需要緊急

處理。 

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三章第二十四條規(guī)定，“對(duì)急?；颊撸t(yī)師應(yīng)當(dāng)采取

緊急措施進(jìn)行診治；不得拒絕急救處置。”

各國(guó)對(duì)這類(lèi)情況看法和做法不盡相同

舉例來(lái)說(shuō)，假設(shè)不當(dāng)班的口腔醫(yī)師甲在口腔醫(yī)師乙的診療室接待處等乙一起去吃午飯，此時(shí)乙正在為麻醉后的病人進(jìn)行手術(shù)。這時(shí)因?yàn)椴∪税l(fā)生呼吸驟停，乙請(qǐng)求甲幫助一起進(jìn)行呼吸復(fù)蘇。一些國(guó)家認(rèn)為，在這種情況下，乙對(duì)處理急癥負(fù)有明確的責(zé)任，而甲對(duì)該病人沒(méi)有責(zé)任，即使拒絕提供幫助，而病人發(fā)生許多繼發(fā)癥狀，甚至最終死亡，甲對(duì)此也不須承擔(dān)任何法律責(zé)任

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第33條規(guī)定：

在緊急情況下為搶救垂危患者生命而采取緊急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果

的不屬于醫(yī)療事故

1、專(zhuān)業(yè)診治（接診和會(huì)診）

2、急救

3、轉(zhuǎn)診

主觀心理狀態(tài)建立在過(guò)失的基礎(chǔ)上[區(qū)別于故意（希望或放任）]

客觀上有違規(guī)行為

一）兩種過(guò)失

1、疏忽大意：應(yīng)當(dāng)預(yù)見(jiàn)自己的行為可能使病員產(chǎn)生不良后果，因?yàn)槭韬龃笠舛鴽](méi)有預(yù)見(jiàn)，以致產(chǎn)生這種不良后果。

2、過(guò)于自信：已經(jīng)預(yù)見(jiàn)到自己的行為可能使病員產(chǎn)生不良后果，但輕信能夠避免，以致產(chǎn)生這種不良后果。

二）失職——該做的沒(méi)做到
（作為：作了違法規(guī)的行為。不作為：未履行法定義務(wù)）

失職是與治療標(biāo)準(zhǔn)的問(wèn)題相關(guān)聯(lián)的。

各國(guó)司法對(duì)治療標(biāo)準(zhǔn)的定義不同，但大多數(shù)都將“其他受過(guò)相似培訓(xùn)的個(gè)人在相似情況下會(huì)采取的治療行為”定義為“治療標(biāo)準(zhǔn)”。 

三）過(guò)失→醫(yī)療缺陷→醫(yī)療侵害

湖南省衛(wèi)生廳和湖南省醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)將醫(yī)療缺陷分為六類(lèi)三級(jí)

六類(lèi)：病歷缺陷，診斷缺陷，治療缺陷，手術(shù)、麻醉缺陷，搶救缺陷，

其他缺陷。

三級(jí)：重度、中度、輕度。

四）失職——舉例

1、假定有一個(gè)冠心病患者在接受牙科治療時(shí)感覺(jué)胸痛，口腔醫(yī)師就給了患者硝酸甘油片或者噴霧。但是使用了三倍劑量患者都不覺(jué)得好轉(zhuǎn)，此時(shí)口腔醫(yī)師才發(fā)現(xiàn)藥物已經(jīng)過(guò)期了，隨后病人發(fā)生心跳驟停。在這個(gè)案例中，對(duì)病人使用過(guò)期的硝酸甘油，尤其是對(duì)冠心病患者來(lái)說(shuō)，屬于對(duì)病人的失職。（疏忽大意）

若是明知故用，您認(rèn)為會(huì)是過(guò)失嗎？

2、不等病理報(bào)告切除上頜骨

失職在于過(guò)于自信

一）損害須是客觀有據(jù)的

1、職責(zé)和失職兩點(diǎn)因素滿足后，起訴方還需證明某些損害已經(jīng)造成。這阻止了某些沒(méi)有損害，僅出于惡意的訴訟。

2、提出醫(yī)生態(tài)度不好，導(dǎo)致患者精神心理?yè)p害等，是很常見(jiàn)的投訴。

二）損害是賠償?shù)那疤?/h1>

起訴方提出的損害包括未來(lái)進(jìn)一步治療的花費(fèi)，耽誤的工作時(shí)間，家庭

生活的破裂，和其他種種。

通常包括直接受害人的一般賠償、致殘賠償和間接受害人的賠償

三）舉例

假設(shè)某位對(duì)青霉素過(guò)敏的病人患有嚴(yán)重的牙科感染并且累及氣道。作為

治療步驟之一，口腔醫(yī)師給予患者大劑量的氨芐西林靜脈注射。病人沒(méi)

有發(fā)生嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)，但是出現(xiàn)了與氨芐西林過(guò)敏明確相關(guān)的短期皮

膚紅疹。盡管口腔醫(yī)師對(duì)青霉素過(guò)敏患者使用青霉素類(lèi)藥物屬于違背治

療標(biāo)準(zhǔn)的行為，但是因?yàn)闆](méi)有損害的發(fā)生，所以不構(gòu)成侵權(quán)。 

醫(yī)療事故處理?xiàng)l例：四級(jí)分類(lèi)

達(dá)不到事故等級(jí)仍可構(gòu)成民事侵權(quán)

四）因果關(guān)系 

若無(wú)，則不

有此，足生

——相當(dāng)因果關(guān)系說(shuō)

1、在侵權(quán)案中必須證明的最后一點(diǎn)

證明已存在的任何損害都確實(shí)因被告方的失職造成。

這非常重要，因?yàn)闀?huì)有許多干擾事件的發(fā)生，即還有其他的“因”同樣導(dǎo)致或加劇了損害，這樣就減少了口腔醫(yī)師的責(zé)任。 

2、舉例

某個(gè)口腔醫(yī)師被證實(shí)為治療一個(gè)小的根尖周膿腫，私自對(duì)一個(gè)有青霉素過(guò)敏反應(yīng)病史紀(jì)錄的病人使用青霉素，并且患者隨后因過(guò)敏反應(yīng)造成損害，這損害就是“果”，而口腔醫(yī)師使用青霉素就是“因”。 

3、假設(shè)

有證據(jù)證明口腔醫(yī)師治療病人時(shí)使用污染器械（在完成前一位病人的治療后未進(jìn)行消毒的器械），即可認(rèn)定口腔醫(yī)師違背治療標(biāo)準(zhǔn)，即有失職行為。

4、進(jìn)一步假設(shè)

該病人在口腔醫(yī)師用污染器械治療后不久發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)了艾滋病癥狀，但是患者不能提供在來(lái)牙科診所就診前ＨＩＶ陰性的血清學(xué)檢查報(bào)告，那么起訴方就無(wú)法證明口腔醫(yī)師的失職行為與患者治療后發(fā)生的損害間存在因果關(guān)系（聯(lián)系）。因此，最后起訴方是不一定勝訴的（要看是在哪種法律前提下）。

可能引起醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部責(zé)任的混淆

急診值班中的常見(jiàn)現(xiàn)象

1、代班的法律影響
一旦“代班”成立便成“當(dāng)班”

1）承擔(dān)相關(guān)責(zé)任

2）提供相同的醫(yī)療服務(wù)

3）全權(quán)處理相關(guān)問(wèn)題

2、代班的要求

1）代班醫(yī)師和原醫(yī)師之間應(yīng)當(dāng)盡可能確定正式關(guān)系，這可以由代班醫(yī)師和原醫(yī)師之間簽訂協(xié)議書(shū)，約定代班的具體日期和時(shí)間。并且必須得到機(jī)構(gòu)或部門(mén)負(fù)責(zé)人的同意，由排班人安排備案。

2）代班醫(yī)生應(yīng)了解情況。

3）代班醫(yī)生不能借故推諉病人。

包括轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科

《中華人民共和國(guó)醫(yī)院工作制度》第30條轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度規(guī)定：“病員

轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會(huì)診同意。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開(kāi)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫(xiě)好轉(zhuǎn)

科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時(shí)間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)

入科，向值班人員交待有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科寫(xiě)轉(zhuǎn)入記錄……”

1）當(dāng)牙科器械（比如根管挫）或拔出牙意外的掉入患者喉部，并且常規(guī)方法已經(jīng)無(wú)法取出時(shí)，這個(gè)病人的處理就要記錄下來(lái)。

2）即使病人沒(méi)有任何的不適癥狀或體征，他還是應(yīng)該被轉(zhuǎn)診到放射科專(zhuān)業(yè)醫(yī)師處，拍胸部和腹部的x光片來(lái)對(duì)異物進(jìn)行精確定位。

3）如果放射科醫(yī)師報(bào)告說(shuō)異物已經(jīng)掉入氣道，那么口腔醫(yī)師就需要將病人再次轉(zhuǎn)診到支氣管鏡專(zhuān)家處，取出異物。

4）如果異物掉入胃腸道，那么就需要將病人轉(zhuǎn)診到外科或者胃腸道疾病專(zhuān)家處。 

如果口腔醫(yī)師沒(méi)有及時(shí)地為病人轉(zhuǎn)診作適當(dāng)?shù)陌才牛瑥亩鴮?dǎo)致患者在此之后發(fā)生嚴(yán)重的繼發(fā)癥狀，那么口腔醫(yī)師就會(huì)承擔(dān)大得多的過(guò)失和責(zé)任。 

《中華人民共和國(guó)醫(yī)院工作制度》第30條轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度規(guī)定：“醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對(duì)不能診治的病員，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)或主管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院；病員轉(zhuǎn)院，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過(guò)后，再行轉(zhuǎn)院。較重病人轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送……”

口腔醫(yī)師做出轉(zhuǎn)院決定須經(jīng)慎重考慮，并應(yīng)對(duì)轉(zhuǎn)院途中風(fēng)險(xiǎn)做恰當(dāng)評(píng)估。

全身多發(fā)性刀砍傷轉(zhuǎn)院途中死亡

下頜骨頦部骨折轉(zhuǎn)院途中死亡 

診療證據(jù)和患者權(quán)利

一）病歷記錄的意義

1、診療依據(jù)

2、法律證據(jù)

3、交流信息

4、監(jiān)管抓手

醫(yī)務(wù)人員要按規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷，嚴(yán)禁偽造、涂改、隱匿、丟失或銷(xiāo)毀

二）知情同意是患者的權(quán)利

1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第62條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)尊重患者對(duì)自己的病情、診斷、治療的知情權(quán)利。在實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)向患者作必要的解釋。

2、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中規(guī)定：患者對(duì)自己所患疾病的性質(zhì)、嚴(yán)重程度、治療情況及預(yù)后有知悉或了解的權(quán)利。醫(yī)生在不損害患者利益和不影響治療效果的前提下，應(yīng)提供有關(guān)疾病信息。

三）實(shí)現(xiàn)知情同意權(quán)的表達(dá)

1、《民法通則》第56條規(guī)定，民事法律行為可以采用書(shū)面形式、口頭形式或者其他形式實(shí)現(xiàn)知情同意權(quán)的表達(dá)。

2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第62條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字。

四）緊急治療具有一定的強(qiáng)制性

1、在很多情況下，想在提供急救行為前事先獲得病人的知情同意是不切實(shí)際的，但是醫(yī)院或其它醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)照慣例會(huì)提到這一問(wèn)題：即病人是否需要事先簽定協(xié)議同意在急癥發(fā)生時(shí)接受幫助，和在外科手術(shù)告知書(shū)上簽字。

2、口腔醫(yī)師可以考慮在提供給新、老病人關(guān)于操作或治療計(jì)劃，或者步驟同意書(shū)中使用類(lèi)似的措辭。

3、緊急情況下需結(jié)合口頭告知、事后文字說(shuō)明和及時(shí)報(bào)告。 

特別強(qiáng)調(diào)：
醫(yī)務(wù)人員一定要遵守報(bào)告制度

社會(huì)對(duì)口腔醫(yī)師懷有某種期望，即希望口腔醫(yī)師能夠處理急癥，預(yù)防急癥，并對(duì)急癥的發(fā)生做好準(zhǔn)備。

一）預(yù)防 

預(yù)防口腔科醫(yī)源性急癥和侵權(quán)是可能的

1、預(yù)防要點(diǎn)

①不要給予病人他已知過(guò)敏的藥物。慎用毒性藥物。

②詳細(xì)了解病人的既往史。態(tài)度和藹，盡量減少病人的焦慮情緒。

③給予病人服藥的指導(dǎo)，告知病人后續(xù)治療信息，并且告訴病人發(fā)生出血不止或者發(fā)熱等癥狀時(shí)，應(yīng)該立即聯(lián)系口腔醫(yī)師。

④尊重病人的知情同意權(quán)，完善告知手續(xù)。

⑤提高業(yè)務(wù)水平，謹(jǐn)慎操作，醫(yī)療行為合乎規(guī)范

2、準(zhǔn)備

設(shè)施

人員配備和培訓(xùn)

規(guī)章制度

對(duì)外聯(lián)絡(luò)

3、處理 

如履薄冰

如臨深淵

《中華人民共和國(guó)關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)急診搶救工作的補(bǔ)充規(guī)定》

“凡急診搶救病人，不受劃區(qū)醫(yī)療限制。醫(yī)療單位一律實(shí)行醫(yī)院、科室、

醫(yī)生的急診首診負(fù)責(zé)制，堅(jiān)決杜絕院間、科室間和醫(yī)生之間相互推諉病

人的現(xiàn)象”* 

“各醫(yī)院急診科（室）的設(shè)施和一切制度、規(guī)定，都要有利于分秒必爭(zhēng)

地爭(zhēng)取搶救時(shí)機(jī)……”。

4、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是關(guān)鍵

1）運(yùn)用所學(xué)

2）嚴(yán)格遵循規(guī)章制度

3）如果需要應(yīng)當(dāng)盡可能早地尋求支援

醫(yī)療侵權(quán)是口腔急診中醫(yī)患之間的主要法律問(wèn)題。

侵權(quán)由職責(zé)、失職、損害、因果關(guān)系四個(gè)要件構(gòu)成。

代班和轉(zhuǎn)診的醫(yī)師及醫(yī)療機(jī)構(gòu)間有法律責(zé)任。

病史記錄既是診療依據(jù)也是法律證據(jù)。

知情同意是患者的重要權(quán)利。

從法律意義上做好口腔急診應(yīng)對(duì)保護(hù)醫(yī)患雙方

來(lái)源于齒道