正畸保持階段知情同意書

患者姓名 :________   性別:______    年齡:____   聯(lián)系方式：_____________    

診斷：______________

1  醫(yī)生已告知我經(jīng)過主動期治療，達(dá)到了預(yù)期的治療效果，可以考慮拆除矯治裝置。本人對治療效果無異議，同意拆除矯治器。 

2  醫(yī)生已告知我錯頜畸形矯治后，牙和頜骨都有退回到原始位置的趨勢，正畸臨床上稱之為復(fù)發(fā)。為了鞏固牙頜畸形矯治完成后的療效，還需患者自身佩戴保持器來預(yù)防錯頜畸形的復(fù)發(fā)，并需按醫(yī)囑復(fù)診。 

潛在風(fēng)險和對策： 

醫(yī)生告知我如下可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體風(fēng)險與處置方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告知我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)治療的具體內(nèi)容。 

1   配戴保持器的最初六個月內(nèi)，需嚴(yán)格全天戴用保持器（吃飯、刷牙除外），戴用六個月后需復(fù)診，復(fù)診時務(wù)必將保持器帶來。然后，可酌情減少戴用時間，隔日或夜間戴用，直至牙齒基本穩(wěn)定。一般保持期大約1.5—2年。 

2   不戴保持器時將其浸泡在常溫的清水中以防變形。每天用牙刷徹底清潔保持器，請不要用熱水、酒精或其他藥品來進(jìn)行消毒。 

3   進(jìn)食前請取下保持器。在外進(jìn)餐時，請將其放在盒子內(nèi)妥善保管，謹(jǐn)防丟失。請盡量避免保持器熱水或放在有熱源處。 

4   戴用開始，偶有輕微的不適感，不必?fù)?dān)心，堅持戴用后可以很快適應(yīng)。如果佩戴保持器出現(xiàn)持續(xù)疼痛不適，請及時與醫(yī)生聯(lián)系，不可自行調(diào)整。 

5   保持器質(zhì)脆，要小心保護(hù)，若是遺失或損壞，請當(dāng)日立即與醫(yī)生聯(lián)系，重做保持器需要收取費用。 

6   由于先天遺傳因素或后天環(huán)境因素造成的骨性錯頜畸形患者，在生長期接受正畸治療后，由于頜骨的持續(xù)生長，頜位關(guān)系的改變造成錯頜畸形的復(fù)發(fā)，需要成年后進(jìn)一步接受正畸治療，費用由患者承擔(dān)。本人對此表示理解。 

7   牙周病患者，由于牙槽骨的過度吸收而增長了保持的難度，需要長期保持甚至終身保持。 

8   口周肌功能不平衡是導(dǎo)致錯頜畸形形成的重要原因之一。加強咀嚼肌、顏面肌和舌肌的功能訓(xùn)練，恢復(fù)正常的肌功能平衡，對保持治療后牙齒位置和咬合關(guān)系非常重要，可達(dá)到防止復(fù)發(fā)的目的。堅持不好則對保持效果有影響。 

9   如存在吮指、咬唇、吐舌等不良習(xí)慣的患者，對治療后的保持產(chǎn)生極大的影響，導(dǎo)致復(fù)發(fā)?；颊邞?yīng)徹底糾正口腔不良習(xí)慣，使矯治效果達(dá)到長期穩(wěn)定。 

10   阻生的第三磨牙對矯治的保持產(chǎn)生極大的影響，應(yīng)在其萌出之前定期復(fù)診觀察，并及早拔除。如不拔除可能造成牙列擁擠和頜位關(guān)系的改變。 

11   如未能按照上述要求正確戴用保持器，不按醫(yī)生要求復(fù)診致矯治復(fù)發(fā)，需再次進(jìn)行固定矯治者，費用由患方支付。本人對此表示理解并同意負(fù)擔(dān)相應(yīng)的費用。 患者知情選擇 

我已被告知并知曉正畸矯治后保持期注意事項和復(fù)發(fā)風(fēng)險及對策，同意上述要求認(rèn)真佩戴保持器和按醫(yī)囑復(fù)查，并交納相應(yīng)診治費用。

患者簽字：                           

醫(yī)生簽字：

患者家屬（或患者委托代理人）簽名：

與患者關(guān)系：

簽名日期:       年   月   日