正畸文獻(xiàn)閱讀--剖析合板part 2

氣道開放

口腔睡眠裝置能垂直移動下頜，開放氣道。這個位置還有助于口咽呼吸道組織變得更加堅硬，因此它們不太可能塌陷?？谇凰哐b置也會將舌頭向前拉。

血氧飽和度的降低，即使降低2％-4％，也會刺激大腦。血氧飽和度降低是促進(jìn)磨牙癥和睡眠中斷的最重要因素之一?？谇凰哐b置通過增加氧氣流量，有助于減少磨牙。

如果睡眠呼吸暫?；颊邲]有TMD或TMJ問題，則由口腔睡眠裝置造成的創(chuàng)傷可能很小。睡眠裝置通常每天使用6-8小時，而ARA則全天使用（在某些情況下甚至在進(jìn)食時）。佩戴的時長和咬緊的程度使得ARA比口腔睡眠裝置更具創(chuàng)傷性。一些口腔睡眠裝置的設(shè)計比其他一些創(chuàng)傷小得多，特別是那些可以最大限度地減少顳肌肉活動的器械。

觸發(fā)點

大約90％的肌肉緊張型頭痛來自頸部和肩部。大多數(shù)患有下頜疼痛的患者也有頸肩痛，這可能會導(dǎo)致頭痛。頸部和肩部肌肉通常很容易受壓并呈現(xiàn)結(jié)節(jié)狀區(qū)域。如前所述，這些結(jié)被稱為觸發(fā)點，是由交感神經(jīng)系統(tǒng)維持的緊張的易激惹和易缺血的肌肉組織帶。觸發(fā)點可能引起的放射性疼痛。頸神經(jīng)和第五顱神經(jīng)在顱神經(jīng)V的脊髓核（位于C1至C4并且可能較低）處結(jié)合，在通過丘腦后將疼痛信息發(fā)送至皮層。

雖然合板可以緩解頭痛，但是在治療肌肉緊張型和偏頭痛方面真正的挑戰(zhàn)是消除頸部和肩部的肌肉觸發(fā)點和緊繃的肌肉。作者認(rèn)為，睡眠期間適當(dāng)?shù)难躏柡投?，良好的水合作用，麻醉劑的缺乏以及良好的姿勢對控制偏頭痛至關(guān)重要。

合板本身不會防止頭痛，必須提供頸部和肩部肌肉的輔助療法。姿勢咨詢-包括工作時的姿勢，休閑和睡眠-對于保持這些肌肉免受過度活動至關(guān)重要。觸發(fā)點注射局部麻醉劑，無血管收縮劑，然后拉伸，是一種很好的輔助治療。肌肉松弛劑和抗炎藥物只能緩解癥狀。

咬合

作為TMD（尤其是TMJ）問題的源頭的咬合一直是一個有爭議的話題。某些牙列問題更容易受到創(chuàng)傷，包括深覆合，開合（前后牙），單側(cè)反合，舌傾的牙齒，深覆蓋以及缺少7顆以上的牙齒。具有偏斜尖角的牙齒可以將髁突從窩內(nèi)最佳生理位置移動到適應(yīng)性位置，以達(dá)到最佳牙齒咬合。這會使翼外側(cè)和翼內(nèi)肌肉過度勞累。

牙醫(yī)通常平衡或調(diào)整合板以改善穩(wěn)定性和下頜（髁突）位置，但許多人不愿意平衡牙齒以達(dá)到相同的目標(biāo)。平衡應(yīng)該被認(rèn)為是輔助治療，與觸發(fā)點注射或封閉式TMJ囊灌洗相同。全覆蓋裝置用作保持器，因為它們妨礙了牙齒獲得中性或平衡位置。平衡可以消除這些偏斜的尖角。當(dāng)與肌肉，顳下頜關(guān)節(jié)和其他牙齒協(xié)調(diào)一致時，適當(dāng)平衡的牙齒保持穩(wěn)定。在平衡之前佩戴合板以放松肌肉在大多數(shù)情況下是必不可少的。

電子肌肉放松

神經(jīng)肌肉牙科使用電子設(shè)備來放松下巴肌肉。這可能是一種有效的技術(shù)。然而，使用相同的電子設(shè)備（例如經(jīng)皮電神經(jīng)刺激單元）來建立合板（或用于重建牙科）的咬合對準(zhǔn)可能會導(dǎo)致問題，因為肌肉不能均勻地放松。易于觸及的肌肉，如顳骨前部，咬?。ㄉ畈亢蜏\部）以及斜方肌，可輕松放松。其他肌肉，包括顳中部和后部肌肉以及外側(cè)和內(nèi)側(cè)翼狀肌不能直接進(jìn)入?？梢岳冕樇馓结樳M(jìn)入這些肌肉，以便電子放松，但是這個過程會造成創(chuàng)傷。肌肉內(nèi)的帶（例如觸發(fā)點）可能難以通電。因此，所有下巴肌肉可能不會完全或同等地放松。

例如，當(dāng)平衡時，升降頜肌群產(chǎn)生了息止合間隙。然而，如果只有升頜肌肉以電子方式放松，則息止合間隙的激動-拮抗作用喪失（打開太多）。如果沒有針頭探針，無法進(jìn)入的側(cè)翼肌肉可以在增加垂直開口的同時向前拉動頜骨。息止合間隙增加太多，負(fù)面影響正常的肌肉休息長度。下頜的降頜肌肉保持不動。 10毫米的息止合間隙對于前突的頜骨是常見的。這不是正常的生理機(jī)能，因為間隙的位置范圍是人為獲得的。

當(dāng)神經(jīng)肌肉牙科用于咬合重建時，復(fù)發(fā)是一個常見問題。神經(jīng)肌肉這個術(shù)語暗示了一些自然或正常的東西。如果沒有建立和諧的肌肉平衡，使用電子設(shè)備制作合板或進(jìn)行修復(fù)性牙科治療是不正常的。

使用合板來減輕副功能活動

一個多世紀(jì)以來，使用咬合防護(hù)裝置或口腔裝置治療TMD和一系列相關(guān)的頜骨問題已經(jīng)延續(xù)了一個多世紀(jì)。牙醫(yī)已經(jīng)接受了他們在幫助緩解顳下頜關(guān)節(jié)紊亂和下頜疼痛方面的作用，雖然成功通常是變化的和不可預(yù)測的。多項研究將全覆蓋平面穩(wěn)定裝置與ARA進(jìn)行了比較。通常，這兩種設(shè)計都無法正常工作，因為這些設(shè)備基于功能。與平面穩(wěn)定裝置一樣，在合板提供尖牙上升和切緣引導(dǎo)的同時，可以覆蓋錯合。與ARAs一樣，重新捕獲關(guān)節(jié)盤或至少將髁突從侵犯盤后組織中的神經(jīng)血管的位置中拉出也是有益的。一項為期90天的比較研究表明，平面合板與ARA作用不同。然而，在90天后使用停止后，ARA的陽性結(jié)果趨于惡化。佩戴90天以上后，ARA可能開始造成不可逆的改變，包括后牙開合，骨骼改變和創(chuàng)傷性切緣接觸，這通常會迫使患者進(jìn)入II期治療。

下頜肌肉的副功能活動與使用相同肌肉的下頜的功能活動幾乎沒有共同之處。中斷創(chuàng)傷和升頜肌肉收縮以阻止磨牙癥或至少控制它。如果后牙不能加載，顳肌收縮的刺激被最小化。當(dāng)沒有創(chuàng)傷性的垂直后部負(fù)荷時，由于他們的工作已被消除，翼外肌不需要起作用。但是，咬肌可能會繼續(xù)彎曲并保持咬緊。當(dāng)息止合間隙顯著違反（打開）時，升頜肌肉可能收縮。這些是起源于大腦的副功能活性的特征。功能活動通常不會采取這種方式。

當(dāng)負(fù)荷通過咬合分離裝置置于前牙時，杠桿作用的改變顯著減少了咬肌和翼內(nèi)肌的收縮。如果通過插入一個厚的，前部裝載的裝置而顯著違反了息止合間隙，那么這種優(yōu)勢就喪失了很多。下頜切牙通常具有階梯狀切緣，這需要額外的裝置，導(dǎo)致開口的進(jìn)一步增加。

副功能活動很常見，大多數(shù)患者在一生中都有一定程度的體驗。在進(jìn)行廣泛的恢復(fù)性治療之前，必須消除或控制副功能性活動。在進(jìn)行全口修復(fù)時忽略或減少副功能活動的影響可能會迫使修復(fù)牙醫(yī)每隔幾個月做一塊新的合板。即使牙齒和顳下頜關(guān)節(jié)完全適合并且功能正常，患者可能會繼續(xù)在合板上磨牙。不幸的是，牙科醫(yī)生有時會使用專為功能性問題設(shè)計的合板治療功能性問題。

保護(hù)性合板應(yīng)該是一種使頜骨肌肉活動最小化的神經(jīng)生理學(xué)裝置。換句話說，合板應(yīng)該與大腦和諧一致。它不應(yīng)該只是機(jī)的“好”，定位髁突是其主要目標(biāo)。同樣，不應(yīng)使用電子設(shè)備創(chuàng)建合板，因為鉗口在靜止時無法捕捉下頜肌肉的神經(jīng)平衡及其激動-拮抗關(guān)系。由于牙齒在24小時內(nèi)不能裝載超過20分鐘，因此佩戴在牙齒上的裝置不應(yīng)超過20分鐘。

在合板上后牙加載會刺激肌肉收縮。前部無咬合部分置于切牙（甚至包括尖牙）上也會帶來它自己的問題。切牙加載不是生理性的。

上頜前部被動裝置

上頜（或在某些情況下，下頜）前部被動矯治器（MAPA）嘗試執(zhí)行合板的所有正面職責(zé)，而不會出現(xiàn)任何負(fù)面影響。 MAPA非常適合患有功能性和副功能性活動的患者，因為它試圖將頜骨的肌肉活動降至最低。隔斷元件位于尖牙區(qū)域上方，并由相對的尖牙以正中關(guān)系（CR）接觸（圖1）垂直加載。在本文的范圍內(nèi)，CR指的是髁突位于關(guān)節(jié)盤上或盡可能接近關(guān)節(jié)盤時。 CRO的建立是治療的一部分。無咬合部分相對平坦，并且延伸數(shù)毫米以實現(xiàn)平衡前伸和同側(cè)側(cè)方運動（圖2）。深覆合患者可能需要稍微傾斜的無咬合部分，因為扁平的話可能太高以至于它們違反了息止合間隙。除了深覆合（可能存在輕微水平力）的情況外，MAPA上的所有力量都是垂直的，即使在輕微移動中也是如此。尖牙置于無咬合部分上，因此沒有水平力的問題。

MAPA是被動的;它在被加載之前不會觸及。尖牙的咬合分離元件通常厚度小于2毫米。息止合間隙的平均高度通常比它大?；颊咭Ш蠒r應(yīng)該沒有后牙接觸（只有尖牙接觸）。切牙在CR-CRO位不允許解除，但在前伸運動時（雖然不要求）允許接觸。對于MAPA的尖牙無咬合部分來說，至關(guān)重要的是具有良好的后牙間距并且不存在后部接觸，即使在移動運動中也是如此。

保持器覆蓋通常從第一前磨牙延伸至第一前磨牙，覆蓋所有前部牙齒。大部分腭皺襞也被覆蓋。使用正好足夠的牙齒覆蓋保持，允許未覆蓋的牙齒移動到臉頰和舌頭肌肉與對合牙齒之間的中性或平衡位置。當(dāng)下頜肌肉放松時，髁突也可以尋求它們的中性或原位。使用MAPA將垂直負(fù)載放置在尖牙上比其他合板更有利于關(guān)節(jié)盤重新捕獲，允許TMJ在沒有創(chuàng)傷的情況下自然返回到穩(wěn)定的位置。

相比之下，指導(dǎo)性合板是機(jī)械地重新捕捉關(guān)節(jié)盤。它可能捕獲一個關(guān)節(jié)盤，同時拉緊另一個關(guān)節(jié)盤的韌帶。當(dāng)通過使用機(jī)械裝置重新捕獲關(guān)節(jié)盤時，結(jié)果很難自然或持久。通常需要大量的治療來維持捕獲。

如果關(guān)節(jié)盤無法在MAPA的合理時間內(nèi)重新捕獲，封閉式灌洗是有幫助的。偶爾，嚴(yán)重受損的盤后韌帶或積液等因素會阻止關(guān)節(jié)盤被捕獲。上頜前方被動器械是有效的合板，用于在關(guān)節(jié)盤術(shù)后維持捕獲的關(guān)節(jié)盤，因為它們能創(chuàng)造愈合所必需的更為被動的環(huán)境。

MAPA的保持器薄且清晰。它幾乎看不見，作者發(fā)現(xiàn)患者的言語在佩戴2天后通常是完美的（圖3）。當(dāng)患者吃和清潔時，MAPA應(yīng)該被移除?；颊呖梢允褂肕APA飲用熱飲或冷飲。直到滿足以下全部或大部分要求時，MAPA可以一直佩戴：髁突處于其適當(dāng)位置并且其關(guān)節(jié)盤已到位;咬合是穩(wěn)定和功能的;下巴，脖子和肩膀的肌肉更放松，沒有肌肉觸發(fā)點。作為預(yù)防性治療，睡眠，工作和坐姿必須由患者糾正。睡眠時佩戴只有在滿足大部分成功要求后才開始。夜間磨損可以是無限的，因為副功能性活動起源于大腦，并且在睡眠期間它們更加強(qiáng)烈。在某些情況下，由于其多因素原因，副作用活動很難停止，他們只能被控制。

根據(jù)患者的合作情況和牙醫(yī)在治療方面的專業(yè)知識，MAPA通常全天佩戴（每周7天，每天24小時），除了進(jìn)食和清潔外，為期6-8周。如果存在顯著的關(guān)節(jié)盤韌帶損傷，佩戴時間可延長。有些患者可能需要更多時間進(jìn)行組織、關(guān)節(jié)盤和骨骼愈合。使用MAPA的結(jié)果，在MAPA開始佩戴后，平均選取2-4個時間點。作者的大部分病例都在2個月內(nèi)完成。根據(jù)作者的經(jīng)驗（使用超過5000個MAPA），以前佩戴過不同合板的患者都不希望恢復(fù)到原來的合板設(shè)計，并且依從性比較好。結(jié)果更加有效和一致的可能原因是它們是與身體的神經(jīng)生理功能協(xié)調(diào)獲得的。

雖然后牙不能接觸，但在使用MAPA期間不會出現(xiàn)牙齒過度萌出的情況。 MAPA在進(jìn)食時是取下的，這代表了24小時內(nèi)大部分的牙齒接觸時間。牙齒可能會移動，但只能進(jìn)入更加中性和穩(wěn)定的位置。

MAPA消除了后牙的垂直力。在多米諾骨牌的模式中，它消除了需要翼外肌在副功能緊咬牙時使后牙分離，因為它們沒有被加載。咬肌和翼內(nèi)肌仍然可以自由收縮，但由于機(jī)械杠桿作用，它們被保持在最大收縮的一小部分內(nèi)。置于尖牙上可以最大限度地減少機(jī)械杠桿作用，因為尖牙遠(yuǎn)離樞軸和升降頜肌群（除了顳骨前部肌肉）。

如前所述，尖牙根長最長，位于最密集的牙槽骨中，可承受較重的負(fù)荷（特別是垂直負(fù)荷）。此外，圍繞尖牙根部的密集神經(jīng)支配被提出對頜骨升降肌肉（以負(fù)反饋回路的形式）具有抑制作用。

根據(jù)作者的經(jīng)驗，患者發(fā)現(xiàn)MAPA是一種舒適的合板。它幾乎看不見，也不妨礙說話。它適合位于息止合間隙內(nèi)，只在需要時進(jìn)行操作。否則，它是被動的。保持后牙不接觸而不超過息止合間隙的目的對MAPA的功能至關(guān)重要。

在閉口期間，相對的尖牙只應(yīng)該從CR位置（或盡可能靠近CR位置）均勻地落在MAPA上。 TMD患者疼痛或咬合保護(hù)反射強(qiáng)烈時，建立正中關(guān)系位可能很困難。為了克服這個問題，牙醫(yī)應(yīng)該讓病人將他或她的舌尖放在軟腭上，同時咬住第二磨牙而不前伸?；颊邞?yīng)該多次練習(xí)此動作。這建立了合理加載的CR位置，從而獲得良好的咬合。當(dāng)關(guān)節(jié)盤被重新捕獲并且肌肉放松時，該CR位置可能稍微改變。目標(biāo)是將下頜骨置于相對于頭部其余部分的正確的矯形位置。如果滿足所有設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)，MAPA則基本不需要調(diào)整。

在舉重時絕對不能使用MAPA。盡管舉重運動員的髁突和牙齒具有CR和MI差異，但是會產(chǎn)生顯著的TMJ創(chuàng)傷，但是在舉重過程中使用所有牙齒進(jìn)行支撐是完全不同的神經(jīng)肌肉事件并且通常不與TMD相關(guān)。

MAPA可以在牙醫(yī)自己的實驗室中輕松制作并完成椅旁。雖然設(shè)計相對簡單，但對技術(shù)非常敏感。必須避免后牙接觸，同時保持尖牙接觸處于息止合間隙內(nèi)。建議包括3毫米的前伸和側(cè)方運動以允許尖牙的運動。這些對成功至關(guān)重要。

結(jié)論

合板設(shè)計應(yīng)包含神經(jīng)生理學(xué)和肌肉骨骼原理，以確保裝置按照預(yù)期發(fā)揮功能，特別是用于治療TMD。 MAPA是一種高度有效的被動合板，但與任何合板一樣，如果沒有適當(dāng)?shù)妮o助治療，它也不會成功。

來源：浙一口腔正畸林軍