[編者案]腭裂手術(shù)的最根本目的是創(chuàng)建完善的腭咽閉合功能，初次手術(shù)后仍有部分患者不能達(dá)到完全的腭咽閉合，需要進(jìn)行二期手術(shù)矯正。眾所周知，決定二期手術(shù)的根本指針是患者有確定的腭咽閉合不全的表現(xiàn)，但何時(shí)確診患者的腭咽閉合不全及治療方法是所有臨床醫(yī)生非常關(guān)注的問(wèn)題。本期爭(zhēng)鳴欄目邀請(qǐng)了5位語(yǔ)音師和2位外科專(zhuān)家，就該問(wèn)題在具體病例中的應(yīng)用進(jìn)行討論。

[中圖分類(lèi)號(hào)]R 782.2 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] B [doi] 10.7518/gjkq.2016.02.002

病例介紹  4歲半的患者，女，1歲完成腭裂整復(fù)手術(shù)，共鳴評(píng)估有明顯的高鼻音，沒(méi)有鼻漏氣，構(gòu)音表現(xiàn)為幾乎所有的壓力輔音省略或者代償，請(qǐng)專(zhuān)家就該患者的現(xiàn)狀提出您的腭咽功能診斷和治療建議。

觀(guān)點(diǎn) 1

尹恒 [口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室華西口腔醫(yī)院唇腭裂外科（四川大學(xué)）]

[專(zhuān)家簡(jiǎn)介]尹恒，女，口腔醫(yī)學(xué)碩士，語(yǔ)音治療師，四川省康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)康復(fù)教育專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員。作為國(guó)內(nèi)最早接受系統(tǒng)培養(yǎng)的腭裂語(yǔ)音師，曾2次前往臺(tái)灣長(zhǎng)庚醫(yī)院顱顏中心進(jìn)修學(xué)習(xí)，擅長(zhǎng)于多種病理語(yǔ)音治療，尤其是在唇腭裂語(yǔ)音治療和兒童發(fā)育性、學(xué)習(xí)性語(yǔ)音障礙方面有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。為國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)“微笑列車(chē)”和民政部“重生行動(dòng)”的全國(guó)腭裂語(yǔ)音治療師培訓(xùn)老師，長(zhǎng)期為全國(guó)各地區(qū)醫(yī)院培訓(xùn)專(zhuān)職語(yǔ)音治療師。負(fù)責(zé)1項(xiàng)省級(jí)科研計(jì)劃，聯(lián)合申請(qǐng)獲得1項(xiàng)國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目，參與1項(xiàng)國(guó)際合作病理語(yǔ)音研究項(xiàng)目。發(fā)表腭裂語(yǔ)音相關(guān)論文20余篇，以第一作者和通信作者身份發(fā)表SCI、EI、Medline收錄論文14篇，主編《腭裂語(yǔ)音評(píng)估與治療》。

腭咽閉合不全作為腭裂術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，具有不同的形態(tài)和閉合率，分別對(duì)應(yīng)不同的二期手術(shù)方式。腭咽功能的狀況通過(guò)語(yǔ)音呈現(xiàn)，而構(gòu)音方式又影響腭咽功能，錯(cuò)誤的構(gòu)音會(huì)造成腭咽閉合不全的假象，二者相互影響、相互制約，因此對(duì)腭咽閉合功能的準(zhǔn)確評(píng)估，是確定二期手術(shù)方案的根本指標(biāo)。對(duì)腭咽功能的評(píng)估，由專(zhuān)業(yè)語(yǔ)音師完成，評(píng)估結(jié)果反饋給醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，并由外科醫(yī)生確定二期手術(shù)方案。評(píng)估的時(shí)間和語(yǔ)音表現(xiàn)至關(guān)重要，在手術(shù)后什么時(shí)間評(píng)估？在哪一個(gè)年齡段，可以做出確切的評(píng)估？怎樣的語(yǔ)音表現(xiàn)，可以確定為腭咽閉合不全？這些因素必須明確，才可以對(duì)腭咽功能做出準(zhǔn)確診斷，以避免過(guò)度醫(yī)療或者延誤醫(yī)療。

根據(jù)序列治療的慣例并滿(mǎn)足兒童語(yǔ)言語(yǔ)音發(fā)展的要求，大部分患者在1歲左右進(jìn)行腭裂一期手術(shù)。較多患者在4歲左右復(fù)診，進(jìn)行腭咽功能評(píng)估，對(duì)確定的腭咽閉合不全的患者，一般在5歲左右進(jìn)行二期手術(shù)。本討論個(gè)案，語(yǔ)音評(píng)估中雖然出現(xiàn)高鼻音，預(yù)示可能存在腭咽閉合不全，但由于患者存在“壓力輔音省略和代償”的構(gòu)音錯(cuò)誤，這類(lèi)錯(cuò)誤極易混淆成高鼻音的聽(tīng)覺(jué)感知。此時(shí)，即使進(jìn)行鼻咽喉鏡檢查，由于缺乏壓力輔音和代償構(gòu)音行為，也可能呈現(xiàn)出鏡下腭咽閉合不全的假象，若冒然診斷為“腭咽閉合不全”，可能帶給患者不必要的二期手術(shù)。同時(shí)，從臨床觀(guān)察和文獻(xiàn)可知，術(shù)后腭咽功能恢復(fù)是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展的過(guò)程，有部分術(shù)后早期腭咽閉合不全的學(xué)齡前兒童，后發(fā)展為腭咽閉合完全。

因此結(jié)合該患者的年齡和語(yǔ)音表現(xiàn)，不能確認(rèn)為腭咽閉合不全，治療建議先進(jìn)行系統(tǒng)的語(yǔ)音治療，糾正構(gòu)音方法后，在患者學(xué)會(huì)正確構(gòu)音行為的情況下再次進(jìn)行腭咽功能評(píng)估，以取得真實(shí)的腭咽功能表現(xiàn)。語(yǔ)音治療頻率每周2~3次，治療策略為引導(dǎo)患者建立正確的輔音構(gòu)音方法和構(gòu)音位置，去除代償構(gòu)音行為，同時(shí)引導(dǎo)出壓力性輔音音節(jié)。持續(xù)1~2個(gè)治療周期后，再進(jìn)行腭咽功能評(píng)估，這樣評(píng)估的結(jié)果才會(huì)是真實(shí)的腭咽功能狀態(tài)。

觀(guān)點(diǎn) 2

蔣莉萍（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院顱頜面外科）

[專(zhuān)家簡(jiǎn)介]蔣莉萍，學(xué)士，語(yǔ)音治療師。從事病理語(yǔ)音治療專(zhuān)業(yè)20余年，擅長(zhǎng)各類(lèi)功能性、腭裂術(shù)后、腭咽閉合不全、腭心面綜合征等語(yǔ)音障礙患者的語(yǔ)音治療，迄今治療來(lái)自全國(guó)各地語(yǔ)音障礙患者近2 500例，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，并為國(guó)內(nèi)各省市醫(yī)院培養(yǎng)了眾多語(yǔ)音治療師，參編相關(guān)專(zhuān)著3部，第一作者發(fā)表論文7篇。

根據(jù)現(xiàn)有臨床資料顯示：患者有明顯高鼻音而沒(méi)鼻漏氣，構(gòu)音表現(xiàn)為幾乎所有的壓力輔音省略或者代償。它可存在于腭咽閉合功能良好的患者，也可存在于腭咽閉合功能不全的患者，這二種情況都會(huì)因錯(cuò)誤的發(fā)音部位形成代償性鼻腔構(gòu)音，而鼻腔構(gòu)音的發(fā)音特點(diǎn)是不需要借助腭咽閉合的，發(fā)音時(shí)舌后縮、舌面后上抬與下降的軟腭形成完全封閉，使口腔通道關(guān)閉，打開(kāi)腭咽腔，氣流不經(jīng)口腔各發(fā)音部位產(chǎn)生共鳴，完全在鼻腔共鳴，由于鼻腔不像發(fā)口輔音時(shí)需要?dú)饬髟诓煌瑯?gòu)音位置形成塞與擦的壓力，所以無(wú)明顯氣流。在所有壓力性塞音、擦音、塞擦音的音節(jié)中都可出現(xiàn)輔音脫落，發(fā)音時(shí)能辨聽(tīng)出象鼻韻尾/η/音（在普通話(huà)中不單獨(dú)發(fā)），代償性鼻腔構(gòu)音在異常語(yǔ)音患者中占的比例較少。

針對(duì)這類(lèi)患者所采用的治療方案必須是在正確判斷腭咽閉合功能基礎(chǔ)上，用鼻咽纖維內(nèi)窺鏡檢查患者腭咽閉合功能是最客觀(guān)的，如4周歲不能配合做檢查，也可直觀(guān)患者發(fā)元音/a/，觀(guān)察軟腭上抬及咽腔深度、捏鼻與不捏鼻一口氣吹水泡測(cè)試比較二者時(shí)差（時(shí)差大則鼻漏氣閉合不全）以及根據(jù)語(yǔ)音治療師的經(jīng)驗(yàn)結(jié)合壓力性輔音和元音的發(fā)音異常情況間接判斷閉合功能。閉合良好患者主要通過(guò)正確的語(yǔ)音治療方法糾正錯(cuò)誤的構(gòu)音位置；對(duì)腭咽閉合不全者尤其是軟腭活動(dòng)度差的則行咽成形術(shù)改善腭咽閉合條件，在腭咽功能鍛煉基礎(chǔ)上再進(jìn)行錯(cuò)誤發(fā)音部位及發(fā)音方法的糾正。

語(yǔ)音治療關(guān)鍵點(diǎn)是糾正舌后部上抬與軟腭接觸導(dǎo)致的錯(cuò)誤構(gòu)音，也就是降低舌位、提升軟腭。由于發(fā)元音沒(méi)有像發(fā)輔音過(guò)程中有舌構(gòu)音點(diǎn)與氣流的參與，因此元音要比輔音來(lái)得簡(jiǎn)單易學(xué)且更容易誘導(dǎo)正確舌位?？蛇x擇舌位低、舌前伸的元音/a/來(lái)糾正舌后縮并降低舌位，避免與軟腭接觸，同時(shí)舌面放松下降，在

此基礎(chǔ)上訓(xùn)練舌位高、舌前伸的元音/i/使軟腭充分提升，根據(jù)臨床資料證實(shí)正常人群中軟腭上抬與舌位相關(guān)，也就是發(fā)/i/要比發(fā)/a/軟腭上抬更充分。通過(guò)上述方法使舌與軟腭的錯(cuò)誤構(gòu)音得以糾正，然后在舌位相對(duì)不變下再誘導(dǎo)出其他壓力性塞音、擦音、塞擦音。

觀(guān)點(diǎn) 3

馬思維（西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院顱頜面整形創(chuàng)傷外科）

[專(zhuān)家簡(jiǎn)介]馬思維，女，主治醫(yī)師，西安交通大學(xué)公共管理學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生政策專(zhuān)業(yè)方向博士在讀，2007年畢業(yè)于西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院口腔臨床醫(yī)學(xué)唇腭裂治療專(zhuān)業(yè)，獲碩士學(xué)位。目前參與發(fā)表論文18篇，其中第一作者核心期刊發(fā)表腭裂語(yǔ)音專(zhuān)業(yè)方向論文7篇。主持省級(jí)科技攻關(guān)項(xiàng)目1項(xiàng)。擅長(zhǎng)腭裂患者的語(yǔ)言治療，兒童或成人“咬字不清”的治療以及唇腭裂序列治療。2010年于臺(tái)灣長(zhǎng)庚紀(jì)念醫(yī)院顱顏中心、臺(tái)北護(hù)理健康大學(xué)聽(tīng)語(yǔ)障礙科學(xué)研究所學(xué)習(xí)構(gòu)音和音韻障礙治療的理論、方法、技術(shù)，并主要學(xué)習(xí)了唇腭裂患者的語(yǔ)音治療。開(kāi)展語(yǔ)音治療工作5年來(lái)，完成了超過(guò)4 500人次的語(yǔ)言評(píng)估和治療，積累了較豐富的構(gòu)音障礙和腭裂語(yǔ)音治療經(jīng)驗(yàn)。

1 共鳴狀態(tài)和鼻漏氣狀態(tài)矛盾的問(wèn)題

從患者的語(yǔ)音評(píng)估結(jié)果看，高鼻音和代償性構(gòu)音錯(cuò)誤，是提示存在腭咽閉合不全的強(qiáng)有力的證據(jù)；但是此病案中，值得進(jìn)一步分析和考量的是，存在“明顯的高鼻音，但卻沒(méi)有鼻漏氣”。通常過(guò)高鼻音提示在發(fā)非鼻音時(shí)，鼻腔成為了口腔分支聲管，和口腔共同參與了聲音能量的共振，反映了腭咽閉合不全的結(jié)果。在一般情況下，鼻漏氣是高鼻音的伴隨癥狀。發(fā)非鼻音時(shí)無(wú)鼻漏氣則常反映腭咽功能良好，除非存在發(fā)音時(shí)氣流通道的受阻（如鼻塞等），但是鼻塞時(shí)的共鳴狀態(tài)通常又為低鼻音，因此在此病案中共鳴狀態(tài)和鼻漏氣狀態(tài)是看似矛盾的。對(duì)于鼻音和鼻漏氣的矛盾結(jié)果，需要進(jìn)一步了解過(guò)高鼻音是否有音位特殊性？如果存在音位特殊性，需要進(jìn)一步評(píng)估是否為錯(cuò)誤學(xué)習(xí)并進(jìn)行誘發(fā)測(cè)試以明確之。

2 從構(gòu)音障礙表現(xiàn)看腭咽閉合功能

患者存在壓力性輔音的省略和代償性構(gòu)音。通常代償性構(gòu)音是機(jī)體因腭咽閉合不全而發(fā)展出的代償策略；但是需要鑒別的是術(shù)前因口鼻腔相通而形成的代償性構(gòu)音在術(shù)后的習(xí)慣性表現(xiàn)，還是對(duì)目前腭咽閉合不全的代償行為。此時(shí)手術(shù)時(shí)間就成為了一個(gè)重要的因素。該患者于1歲行腭裂手術(shù)，語(yǔ)言發(fā)育上，1歲是語(yǔ)言前期和語(yǔ)言期的分水嶺，在1歲左右手術(shù)可以明顯的減少患者代償性構(gòu)音的出現(xiàn)，因此在手術(shù)前形成代償性發(fā)音習(xí)慣的可能性降低。該患者的代償性發(fā)音則更多地考慮是對(duì)腭裂術(shù)后腭咽閉合不全的代償。

3 關(guān)注患者的“好的聲音”

制定語(yǔ)音治療方案時(shí)，需具體分析構(gòu)音評(píng)估的結(jié)果。盡管需要先關(guān)注錯(cuò)誤發(fā)音的種類(lèi)和其發(fā)生的音位，如該患者存在多數(shù)的壓力聲母的省略和代償，但是還應(yīng)關(guān)注是否存在“好的能力”（betterability）的聲音？若存在，是否為壓力性輔音？這些音通常能夠真實(shí)反映腭咽閉合狀態(tài)，且為語(yǔ)音治療開(kāi)展的切入點(diǎn)！

4 治療方案建議

4.1 腭咽功能的客觀(guān)評(píng)估

實(shí)際上，盡管通過(guò)主觀(guān)判聽(tīng)得到的共鳴、鼻漏氣和構(gòu)音的信息可以獲得關(guān)于腭咽功能的初步印象，但是對(duì)于語(yǔ)音判聽(tīng)不確定，可能屬于邊緣性腭咽閉合不全的患者；需要核實(shí)、尋找細(xì)微問(wèn)題的病因和判斷嚴(yán)重程度時(shí)，客觀(guān)檢查就能發(fā)揮很好的補(bǔ)充作用。使用客觀(guān)評(píng)估的方法能更好理解主觀(guān)判聽(tīng)結(jié)果的生理學(xué)、氣流動(dòng)力學(xué)和聲學(xué)基礎(chǔ)。能夠描述腭咽閉合的具體狀態(tài)，并收集信息，指導(dǎo)進(jìn)一步手術(shù)治療或語(yǔ)音治療。根據(jù)主觀(guān)評(píng)估的結(jié)果，該位患者系腭咽閉合不全，應(yīng)進(jìn)行腭咽閉合不全的客觀(guān)檢查，最好選用可視的鼻咽纖維內(nèi)窺鏡進(jìn)行檢查。

4.2 手術(shù)治療

依據(jù)評(píng)估結(jié)果制定進(jìn)一步治療方案。若腭咽閉合不全的程度較小，則選取腭部的手術(shù)方案；若腭咽閉合不全的程度較大，則需要考慮腭部結(jié)合咽部的手術(shù)方案。

4.3 語(yǔ)言治療

代償性構(gòu)音的治療周期常較長(zhǎng)，存在代償性構(gòu)音的患者在進(jìn)行語(yǔ)言治療時(shí)，建議采用音韻的治療方案。在治療的過(guò)程中，將治療目標(biāo)設(shè)定為改變整體后置構(gòu)音規(guī)則，將構(gòu)音位置移至口腔。

觀(guān)點(diǎn) 4

姜成惠（南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科）

[專(zhuān)家簡(jiǎn)介]姜成惠，女，住院醫(yī)師，2015年獲得香港大學(xué)言語(yǔ)及聽(tīng)覺(jué)專(zhuān)業(yè)博士學(xué)位，主要從事普通話(huà)腭裂患者構(gòu)音錯(cuò)誤的主、客觀(guān)評(píng)估的研究。關(guān)注普通話(huà)人群和其他語(yǔ)種的比較（如英語(yǔ)），探索普通話(huà)腭裂語(yǔ)音的特異性特征，為臨床評(píng)估和干預(yù)提供理論基礎(chǔ)。發(fā)表SCI論文2篇，并多次在國(guó)際會(huì)議中做學(xué)術(shù)報(bào)告。

對(duì)于腭咽閉合功能的評(píng)估，主要依靠主觀(guān)和客觀(guān)兩大手段。本病例提供了患者相關(guān)主觀(guān)評(píng)估的結(jié)果，包括明顯的高鼻音，沒(méi)有鼻漏氣（還需確認(rèn)此處所說(shuō)的是可聞及的鼻漏氣，還是不可聞及的鼻漏氣），幾乎所有的壓力性輔音省略或代償。目前的主觀(guān)評(píng)估結(jié)果提示有較大的腭咽閉合不全的可能性，并且可能由

于腭咽口較大，所以主觀(guān)判聽(tīng)只能聽(tīng)到元音上面的高鼻音，而聽(tīng)不到壓力性輔音上的鼻漏氣；但也有可能是，根據(jù)病例報(bào)告，患者的語(yǔ)音庫(kù)中幾乎沒(méi)有壓力性輔音，所以無(wú)法有效反應(yīng)出鼻漏氣的情況?？紤]患者目前的語(yǔ)音庫(kù)中音素非常有限（幾乎沒(méi)有壓力性輔音），建議先行診斷性語(yǔ)音治療，旨在嘗試幫助患者建立口腔發(fā)音，消除非口腔發(fā)音（代償）。當(dāng)個(gè)案有較多的口腔發(fā)音的時(shí)候，再行鼻咽纖維鏡的客觀(guān)檢查，以達(dá)到有效診斷腭咽閉合功能的目的，同時(shí)為可能需要的咽成形手術(shù)提供相應(yīng)的解剖生理參數(shù)信息。

觀(guān)點(diǎn) 5

王曉萌（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科）

[專(zhuān)家簡(jiǎn)介]王曉萌，女，學(xué)士，2011年畢業(yè)于廣西中醫(yī)藥大學(xué)。曾于2011年9月—2012年3月在四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院進(jìn)修唇腭裂語(yǔ)音治療專(zhuān)業(yè)，并于同年5月在廣西醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院成立唇腭裂中心語(yǔ)音治療室，至今已開(kāi)展語(yǔ)音治療工作3年，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。在此期間，多次參加語(yǔ)音方面的交流會(huì)，學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)、分享心得，擁有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，并得到同行的一致認(rèn)可。

通常在評(píng)估患者腭咽功能的時(shí)候會(huì)從2個(gè)方面進(jìn)行綜合分析，即主觀(guān)評(píng)估和客觀(guān)檢查。主觀(guān)評(píng)估要從以下幾個(gè)方面綜合考慮：高鼻音、鼻漏氣、構(gòu)音情況以及整體清晰度。就本題而言，患者年齡4歲半，配合客觀(guān)檢查較難，因此本題筆者只從主觀(guān)評(píng)估方面加以解析。

有文獻(xiàn)顯示：高鼻音的感知和嚴(yán)重程度與構(gòu)音、語(yǔ)速和舌位有關(guān)系。

根據(jù)上述主觀(guān)評(píng)估結(jié)果描述，筆者不會(huì)馬上對(duì)患者的腭咽閉合功能做出確定的診斷，因?yàn)榛颊邘缀跛械膲毫o音都省略或者代償，大家都知道，輔音省略后一般呈現(xiàn)出只發(fā)元音的狀態(tài)，而在發(fā)元音時(shí)對(duì)腭咽閉合沒(méi)有太大要求，同理，也不能單單通過(guò)判聽(tīng)元音就判斷腭咽閉合與否。雖然高鼻音是判斷腭咽閉合不全的一個(gè)重要因素，但是也會(huì)有主動(dòng)性高鼻音的存在，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是習(xí)慣性高鼻音。同時(shí)患者還有輔音代償?shù)默F(xiàn)象，代償簡(jiǎn)單理解就是異常的發(fā)音位置，比如在咽部、喉部或者鼻腔內(nèi)。當(dāng)患者出現(xiàn)代償?shù)臅r(shí)候，氣流在其他部位發(fā)生阻礙，不受腭咽閉合的影響，因此也不能通過(guò)患者構(gòu)音的代償現(xiàn)象，來(lái)確定腭咽閉合。

綜上所述，病例當(dāng)中的描述不能充分證明患者腭咽閉合程度。

治療建議：筆者會(huì)嘗試按照塞音到擦音到塞擦音以及送氣到不送氣的順序，誘導(dǎo)患者發(fā)出相應(yīng)的輔音，使患者很好地調(diào)動(dòng)腭咽閉合的肌群，并根據(jù)誘導(dǎo)發(fā)出的輔音情況再次判斷患者的腭咽閉合狀況。

1）筆者會(huì)先誘導(dǎo)患者發(fā)出/b/這個(gè)音素，因?yàn)?b/是雙唇音，在發(fā)音位置上是較容易誘導(dǎo)的，在語(yǔ)音發(fā)展順序上也是最早出現(xiàn)的，最主要的是，/b/在發(fā)音性質(zhì)上是一個(gè)不送氣的塞音，如果要正確發(fā)出需要幾乎完全的腭咽閉合。在練習(xí)的過(guò)程當(dāng)中，讓患者雙唇緊閉，屏氣，突然爆破，送出少量氣體，幾次訓(xùn)練后會(huì)出現(xiàn)以下幾種結(jié)果：第一種是患者把/b/發(fā)成/p/，不能屏氣，且可聞及鼻漏氣，在結(jié)合上述描述的明顯高鼻音，則可判定為腭咽閉合不全，則需要再次手術(shù)；第二種結(jié)果是把/b/發(fā)成/m/，捏鼻后清晰，則是壓力不足的表現(xiàn)，可判定為腭咽閉合不全；第三種是能夠清晰發(fā)出/b/的聲音，說(shuō)明有足夠的腭咽閉合條件支撐患者發(fā)出此音。

2）訓(xùn)練前高元音/i/，大家都知道元音/i/對(duì)高鼻音最為敏感，在元音中對(duì)腭咽閉合要求也最高，因此誘導(dǎo)患者正確的發(fā)出元音/i/不僅對(duì)判斷高鼻音的性質(zhì)有重要作用而且也能夠調(diào)動(dòng)腭咽閉合的肌肉更充分的運(yùn)動(dòng)。/i/在訓(xùn)練時(shí)，舌尖頂住下齒齦，舌面與上腭接觸，唇形保持展開(kāi)且扁平，發(fā)音。

3）按照塞音到擦音到塞擦音以及送氣到不送氣的順序，陸續(xù)誘導(dǎo)患者發(fā)音，并根據(jù)發(fā)音情況總體評(píng)價(jià)腭咽功能。進(jìn)行一個(gè)時(shí)期嘗試訓(xùn)練后，發(fā)現(xiàn)這些輔音只能引出部分，或者發(fā)壓力性輔音時(shí)有漏氣現(xiàn)象，則需要考慮鼻咽纖維鏡配合檢查并確定手術(shù)方案。

綜上所述，筆者在判斷一個(gè)患者腭咽功能狀況的時(shí)候，一定要多方面綜合考慮，去除干擾因素，看到問(wèn)題的本質(zhì)。這樣才能給患者一個(gè)更加客觀(guān)且科學(xué)的治療方案。

觀(guān)點(diǎn) 6

石冰 [口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室華西口腔醫(yī)院唇腭裂外科（四川大學(xué)）]

[專(zhuān)家簡(jiǎn)介]石冰，男，四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院教授，口腔醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師，二級(jí)教授。四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院及口腔醫(yī)院副院長(zhǎng)，中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)口腔頜面外科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任，美國(guó)微笑列車(chē)專(zhuān)家組專(zhuān)家。創(chuàng)新性地提出了唇裂梯式旋轉(zhuǎn)下降法（華西法）的理論和術(shù)式設(shè)計(jì)，并在臨床得到廣泛應(yīng)用。主編著作有《唇腭裂修復(fù)外科學(xué)》《Primary cleft lip and palate repair》等，《國(guó)際口腔醫(yī)學(xué)雜志》主編。榮獲教育部?jī)?yōu)秀青年教師獎(jiǎng)、四川省教學(xué)名師榮譽(yù)稱(chēng)號(hào)。榮獲國(guó)家教學(xué)成果二等獎(jiǎng)，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)三等獎(jiǎng)。是新世紀(jì)百千萬(wàn)人才工程國(guó)家級(jí)人選和四川省學(xué)術(shù)與技術(shù)帶頭人，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)有突出貢獻(xiàn)中青年專(zhuān)家并享受?chē)?guó)務(wù)院政府津貼。

腭咽閉合不全既是初次腭裂整復(fù)手術(shù)的主要目標(biāo)之一，也是初次手術(shù)后最可能發(fā)生的繼發(fā)畸形情況之一。外科手術(shù)矯正繼發(fā)腭咽閉合不全的基礎(chǔ)必須是能夠明確有腭咽閉合不全且無(wú)自行改善的情況。在此基礎(chǔ)之上，給患者做手術(shù)矯正的年齡越小越好。目前，手術(shù)矯正腭咽閉合不全的方法較多，最有效的方法包括Furlow的反向雙“Z”和Horgan的咽后壁瓣咽成形術(shù)。

根據(jù)筆者科室的經(jīng)驗(yàn)和既往資料分析：在小年齡階段，一般指5歲之前行腭裂整復(fù)術(shù)的患者，凡在術(shù)后發(fā)生腭咽閉合不全的患者，尚有一定概率自行恢復(fù)為腭咽閉合完全；反之，在術(shù)后腭咽閉合完全的患者，卻沒(méi)有自行發(fā)展為腭咽閉合不完全的病例。就此患者的情況而言，尚不能確定為腭咽閉合不全，但存在明顯的構(gòu)音障礙，據(jù)此，筆者建議可及時(shí)開(kāi)展語(yǔ)音治療。

觀(guān)點(diǎn) 7

陳仁吉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京口腔醫(yī)院唇腭裂治療中心）

[專(zhuān)家簡(jiǎn)介] 陳仁吉，男，醫(yī)學(xué)博士，教授，碩士研究生導(dǎo)師，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京口腔醫(yī)院整形創(chuàng)傷外科主任，唇腭裂治療中心主任，口腔頜面外科教研室副主任，中華醫(yī)學(xué)會(huì)整形專(zhuān)業(yè)委員會(huì)唇腭裂學(xué)組副組長(zhǎng)，中國(guó)唇腭裂診治聯(lián)盟常務(wù)委員，北京口腔醫(yī)學(xué)會(huì)口腔頜面外科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)北

京整形專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員，《北京口腔醫(yī)學(xué)雜志》編委，《中華口腔醫(yī)學(xué)雜志》《國(guó)際口腔醫(yī)學(xué)雜志》《華西口腔醫(yī)學(xué)雜志》等核心期刊審稿專(zhuān)家，北京市健康科普專(zhuān)家。長(zhǎng)期從事唇腭裂及頜面整形及腭裂語(yǔ)音病理研究及語(yǔ)音治療臨床工作。至今，作為術(shù)者完成了唇腭裂畸形等專(zhuān)科手術(shù)6 000余例。完成語(yǔ)音障礙患者的語(yǔ)音訓(xùn)練800余例。在唇腭裂及其他頜面部畸形的手術(shù)治療、尤其在腭裂病理性語(yǔ)音的診斷與治療方面有較為深入的研究。發(fā)表論文36篇，主編專(zhuān)著1部，參編專(zhuān)著5部，參編8年制教科書(shū)1部，獲北京市科學(xué)技術(shù)二等獎(jiǎng)1項(xiàng)。

由于病例描述僅通過(guò)主觀(guān)判聽(tīng)判斷病情，未結(jié)合客觀(guān)檢查，所以腭咽閉合情況有以下幾種可能。

1）腭咽閉合不全+不良發(fā)音習(xí)慣：有條件最好做鼻咽鏡和頭顱側(cè)位X線(xiàn)片（靜止+發(fā)/i/音）檢查，如確診為腭咽閉合不全則需進(jìn)行咽成形術(shù)恢復(fù)腭咽閉合功能，術(shù)后3~6個(gè)月再評(píng)估腭咽閉合功能情況，如已恢復(fù)正常即可進(jìn)行語(yǔ)音訓(xùn)練治療。這是本病例最大可能發(fā)生的情況。

2）邊緣性腭咽閉合不全+不良發(fā)音習(xí)慣：可先進(jìn)行軟腭功能恢復(fù)的語(yǔ)音訓(xùn)練，為期1~3個(gè)月，再行主客觀(guān)檢查評(píng)估其腭咽閉合功能，如恢復(fù)，則繼續(xù)語(yǔ)音治療，無(wú)需手術(shù)；如果無(wú)改善，則行咽成形術(shù)恢復(fù)腭咽閉合功能后，再行語(yǔ)音訓(xùn)練治療。

3）腭咽閉合完全：有不良的發(fā)音習(xí)慣，如聲門(mén)塞音、喉塞音、咽擦音等，由于沒(méi)有鼻漏氣，故存在上述可能性，但不大。這與腭裂的程度、手術(shù)時(shí)年齡、手術(shù)的技巧等有關(guān)。建議先行上述主客觀(guān)檢查評(píng)估其腭咽閉合功能，如證實(shí)為具有完全腭咽閉合能力則只需進(jìn)行語(yǔ)音訓(xùn)練治療。

（本文編輯王姝）

來(lái)源于國(guó)際醫(yī)學(xué)口腔雜志