作者：常樂 王英男 劉紅彥（通信作者）

作者單位：大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院口腔科，大連 116011

[摘要]  唇腭裂患者由于先天裂隙，早期手術(shù)的瘢痕張力和唇肌壓迫等因素導致上頜骨橫向發(fā)育受限，臨床上常表現(xiàn)為上頜骨嚴重縮窄，寬度不足，上下牙弓不匹配，牙列反等。牙槽突植骨與正畸擴弓治療是矯正上頜寬度不足的有效手段。本文從牙槽突植骨時機及其成功率、牙槽突植骨與正畸擴弓先后關(guān)系兩方面討論。牙槽突植骨的最佳時機為恒尖牙萌出前，其牙根發(fā)育1/2~2/3時。植骨前的快速擴弓有增大裂隙，擴大植骨量，降低植骨難度等優(yōu)勢，但是穩(wěn)定性仍有爭議。植骨后的快速擴弓可擴展腭中縫而不破壞植骨區(qū)，但是目前仍是小樣本研究。慢速擴弓持續(xù)的輕力可起到較好的骨改建效應，但慢速擴弓的研究中多配合了固定矯治器，長期穩(wěn)定效果有待進一步研究。

[關(guān)鍵詞]  唇腭裂；牙槽突植骨術(shù)；快速擴弓；慢速擴弓

唇腭裂是顱頜面部最常見的先天畸形，我國發(fā)病率約1/550。唇腭裂患者常伴有不同程度的面中份發(fā)育缺陷及上頜橫向發(fā)育不足。牙槽突植骨和正畸治療是唇腭裂序列治療中恢復患者面中份缺陷，建立良好咬合關(guān)系，改善面型的重要治療步驟；但牙槽突植骨與正畸擴弓矯治的時機可以影響治療的成功率和穩(wěn)定性。本文就植骨時機與恒尖牙的關(guān)系，植骨與擴弓的關(guān)系作一綜述。
1 牙槽突植骨時機及與恒尖牙的關(guān)系
1.1 牙槽突植骨時機

牙槽突植骨時機對于唇腭裂患者尤為重要，因其關(guān)系到植骨的成功率及穩(wěn)定性。選擇最優(yōu)手術(shù)時機能夠最小程度地干擾頜面部生長發(fā)育并同時達到植骨所能獲得的最優(yōu)效果[1]。牙槽突植骨按照植骨手術(shù)時間可分為一期、二期、三期植骨。1）一期植骨（primary alveolar bone graft，PABG）：植骨時機在唇裂修復后腭裂修復前，一般是患兒1周歲前；但PABG可能會損害面中部生長，且常需額外的植骨，因此并未普及。2）二期植骨（secondary alveolar bone graft，SABG）：二期植骨最初由Boyne等[2-3]研究報道，此后又被進一步細分為早期、中期、晚期二期植骨。早期二期植骨在2~5歲，然而此期植骨會影響面中份的發(fā)育；中期二期植骨是在6~12歲的混合牙列期即尖牙萌出前，此期植骨臨床成功率較高，臨床應用最為廣泛；晚期二期植骨[4]是在恒牙期或成人階段，也有學者將此期植骨稱作三期植骨（teminal alveolar bone graft，TABG），其臨床效果及成功率較低，目前較少采用。
1.2 植骨與恒尖牙萌出的關(guān)系

自1972年Boyne和Sands[2]第1次介紹了自體髂嵴松質(zhì)骨移植的SABG，便因其較高的成功率廣泛應用于臨床。1986年Bergland等[5]闡明，上頜骨的生長在9歲已接近完成，植骨的理想時間是在混合牙列、恒尖牙萌出前，確切地說在恒尖牙牙根發(fā)育1/2~2/3時植骨效果最佳。進一步研究[6-11]也支持在此期重建牙槽嵴骨最為適宜，并且臨床成功率較高。在有關(guān)尖牙萌出對植骨效果的眾多研究[9-11]中均發(fā)現(xiàn)，尖牙萌出前植骨效果優(yōu)于尖牙萌出后植骨。尖牙萌出前植骨后多數(shù)尖牙牙根可正常生長發(fā)育并自行萌出至植骨區(qū)[8]，并能建立良好的牙周組織支持和保護以及維持牙齒間骨隔的良好高度[6,12-15]。Toscano等[13]的研究證實，尖牙萌出前植骨和尖牙萌出對植骨區(qū)的刺激提高了植骨的成功率，建議植骨術(shù)后盡早應用手術(shù)—正畸方案治療，預防術(shù)后骨吸收，確保牙齒在正確的位置萌出并建立良好的咬合關(guān)系。

由此可見，正在發(fā)育的牙列狀態(tài)是決定SABG時機的主要因素。大量研究表明，恒尖牙萌出前（牙根發(fā)育達1/2~2/3，9~11歲）植骨的成功率最高。
2 植骨與擴弓的關(guān)系

腭裂患者因自身裂隙、瘢痕組織、唇肌的壓迫等伴有上頜橫向生長受限[6,16-17]。腭部裂隙破壞了上頜骨原本的連續(xù)性，造成上頜骨段的向內(nèi)旋轉(zhuǎn)和塌陷，上頜會更顯縮窄。擴弓和植骨通常是矯正上頜橫向發(fā)育不足的有效手段；但擴弓和植骨的先后關(guān)系及擴弓后的穩(wěn)定性，至今仍是備受爭議的問題。

臨床上對于唇腭裂患者常用的擴弓方法，按擴弓速度不同可以分為快速擴弓（rapid maxillary expansion，RME）和慢速擴弓（slow maxillary expansion，SME），前者擴展速度為每周1.5~3 mm，后者擴展速度為每周0.5~1 mm。
2.1 RME
2.1.1 植骨前RME  對于非唇腭裂患者，因腭中縫未閉合，RME最適用于發(fā)育期[18-19]。對于唇腭裂患者，植骨術(shù)前RME的原則一般在替牙期、發(fā)育高峰期前或發(fā)育高峰期[20]，以取得良好的骨改建效果并利于后期的SABG。傳統(tǒng)觀點認為，擴弓在植骨術(shù)前進行可以增大裂隙降低植骨難度并提高植骨量，從而改善上頜形態(tài)[21]，矯正反，減少擴弓阻力等。最為主要的是，植骨能夠穩(wěn)定先前已擴展的上頜骨段[22-24]。Matthews等[25]采用植骨術(shù)前RME，取得了較好的臨床效果，并建議使用骨移植物來穩(wěn)定擴弓效果。Johanson等[26]的研究也表明，植骨可預防多數(shù)復發(fā)。

目前對于這一傳統(tǒng)觀點有一些疑問。Matthews[23]在研究中發(fā)現(xiàn)，有1例因術(shù)后未正確戴用保持器而復發(fā)者。Robertson等[22]的研究也表明，擴弓后植骨的復發(fā)率較高，并指出植骨并不能預防復發(fā)。Nicholson等Matthews[23]在研究中發(fā)現(xiàn)，有1例因術(shù)后未正確戴用保持器而復發(fā)者。Robertson等[27]的研究表明，術(shù)前擴弓的復發(fā)率雖然低于未植骨者，但只要去除保持器，無論是否植骨都會有不同程度的復發(fā)，所以植骨并沒有為擴大的上頜提供更多的穩(wěn)定性；而之前學者的研究認為植骨可穩(wěn)定擴大的上頜可能是緣于戴用保持器和追蹤時間較短所致，且植骨后不可避免骨吸收，使其不可能防止復發(fā)，保持維持擴大的上頜的作用遠遠優(yōu)于植骨。目前學者們[28-29]普遍認為，保持對于擴弓后的穩(wěn)定性更為重要。對于非唇腭裂患者，RME合并固定矯治后的保持原則為：上頜Hawley保持器每天戴用24 h，保持2年，下頜33—43舌側(cè)固定保持[30]。Robertson等[22]建議，唇腭裂者RME結(jié)束后的保持時間至少為6~8個月。

近年來的相關(guān)研究追蹤時間均較短。Figueiredo等[20]的研究發(fā)現(xiàn)，RME可充分擴展唇腭裂患者縮窄的牙弓，但其研究僅在過矯正后被動保持3個月。Fa?anha等[31]發(fā)現(xiàn)，RME在植骨前能較為有效地擴展上頜牙弓寬度，但其研究只在擴弓結(jié)束后被動保持6個月。由此可以看出，近年相關(guān)研究的長期穩(wěn)定性以及復發(fā)尚不明確。

綜上所述，植骨術(shù)前RME的穩(wěn)定性較具爭議，近年來關(guān)于植骨前RME復發(fā)的相關(guān)文獻較少，以往的研究多表明植骨前RME復發(fā)率較高；此外多數(shù)學者[22,27,32]已證實唇腭裂患者擴弓后的復發(fā)程度與軟組織瘢痕張力有關(guān)。擴弓量與軟組織瘢痕張力成正比，相應的也會導致較大程度的復發(fā)。
2.1.2 植骨后RME 自擴弓矯治廣泛應用于唇腭裂患者之后，其相關(guān)研究均認同傳統(tǒng)的治療方案，即擴弓在植骨前進行[16,27]，這種治療反映了一種消極觀點，即骨移植不能對上頜擴張產(chǎn)生適當?shù)姆磻?；然而，某些患者采用植骨術(shù)后擴弓并不影響其最終療效已經(jīng)在學者們的研究中[33-35]得以證實。

RME的擴弓效果主要體現(xiàn)在腭中縫上[36]。胚胎學上，單側(cè)或雙側(cè)唇腭裂的特征在于胚胎期上頜突與鼻突間缺乏融合，在胎兒6~8周時以一種Y形線出現(xiàn)于側(cè)切牙區(qū)[37]。牙槽突裂穿過上頜側(cè)切牙牙胚相應的區(qū)域，不會干擾前頜區(qū)頜間縫（intermaxillary suture）與切牙裂（incisive fissure）的形成。從很多研究[33-35]可以推測，完全牙槽突裂的患者可能會存在腭中縫。對于未植骨者，RME的療效在于打開腭突，增大裂隙，而無腭中縫改變。這樣的擴弓效果是不穩(wěn)定的，而植骨將上牙弓連為一體，應用RME能夠影響位于牙槽突裂者前頜骨的前頜縫，從而產(chǎn)生分裂腭中縫的療效，并能允許牙沿著植骨處自發(fā)性或誘發(fā)性移動[5,38-40]。

近年一些學者進行了植骨術(shù)后RME的嘗試并取得了良好的臨床效果。Cavassan等[33]對1例雙側(cè)唇腭裂患者植骨術(shù)后2年快速擴弓，并通過臨床評估和咬合片證實了RME可打開腭中縫，且植骨區(qū)并未產(chǎn)生明顯變化。隨后da Silva Filho等[34]對28例（17例單側(cè)唇腭裂和11例雙側(cè)唇腭裂）患者植骨術(shù)后4個月~3年1個月進行RME，結(jié)果證明RME可打開腭中縫而不會對植骨區(qū)造成不良影響，但其結(jié)果具有不可預測性。Yang等[35]對2例單側(cè)唇腭裂患者植骨術(shù)后10個月應用RME，通過咬合片發(fā)現(xiàn)腭中縫打開，臨床檢查上頜中切牙間有2 mm的間隙，根尖片發(fā)現(xiàn)植骨區(qū)并無明顯異常。通過上述學者的研究可以推測，植骨術(shù)后RME的臨床療效是肯定的，RME在植骨術(shù)后能夠產(chǎn)生矯形效果，打開腭中縫而不會破壞植骨區(qū)的完整性及穩(wěn)定性。

一般來說，植骨后的骨喪失發(fā)生在術(shù)后的3~12個月，但目前對于植骨術(shù)后RME時機的選擇并未形成一致觀點。有學者[41]認為應在術(shù)后8~12周；還有學者[34]主張依據(jù)植骨所需最短愈合時間即術(shù)后3個月進行；Yang等[35]的研究是在術(shù)后10個月，通過X線檢查確認植骨區(qū)無異常開始進行RME；目前文獻[34]報道中關(guān)于術(shù)后進行RME的最長時間為3年；但也有學者[3]認為適時的功能刺激可減少骨吸收。

需要注意的是，保持時間不足會導致不同程度復發(fā)，所以對于植骨術(shù)后RME效果的保持，通常3~ 6個月可以重建并穩(wěn)定改建的腭中縫，但腭部的瘢痕等均可導致復發(fā)，應該適時根據(jù)情況延長保持時間。

關(guān)于植骨術(shù)后擴弓對植骨區(qū)的影響，學者們[33-35]一致發(fā)現(xiàn)有腭中縫打開，但仍是小樣本研究且追蹤時間尚短，擴弓后的長期穩(wěn)定性仍需進一步研究。
2.2 SME

SME能為牙齒移動提供更符合生理性的持續(xù)輕力[42]。SME如四眼圈簧（quad helix，QH）、W形弓、扇形擴弓器等均能對縮窄的上頜起到較好的效果。目前動物實驗和臨床研究[42-45]均發(fā)現(xiàn)SME較RME能提供更穩(wěn)定的擴弓效果，并且SME在擴弓期間維持了骨縫的完整性。對于唇腭裂患者，Holberg等[46]的研究表明，相對于RME，QH也能起到較好的骨改建效果；此外有學者[47]證實，QH可在擴弓時矯正扭轉(zhuǎn)的磨牙而RME則不能。

目前SME應用于唇腭裂植骨前后治療的相關(guān)研究較少。2008年，李巍然等[48]對唇腭裂患者（20例）采用QH擴弓和固定正畸治療，發(fā)現(xiàn)QH能夠產(chǎn)生正畸力和矯形力的擴弓療效；最后總結(jié)為：在唇腭裂患者中行SME和過矯正，最終建立良好的牙尖交錯關(guān)系以及牙槽突植骨均有利于其牙弓寬度維持穩(wěn)定。在該研究中，9例患者在正畸前已植骨，11例在正畸過程中完成植骨，病例多追蹤到保持結(jié)束1年以上，但并沒有明確介紹保持的具體時間。黃烈平等[49]報道，植骨術(shù)前應用半固定式QH進行擴弓，并在擴弓達到過矯正時配合固定矯治器治療，得出植骨術(shù)前QH可有效擴展縮窄上牙弓的結(jié)論，并認為使用固定矯治取得了明顯的臨床療效。但以上兩位學者[48-49]的研究中植骨均是在正畸過程中進行，正畸的固定矯治器對植骨的穩(wěn)定也起到了一定的保持作用。2012年Aizenbud等[50]對唇腭裂患者植骨前應用反式四眼圈簧（reverse quad helix ，RQH）擴弓，擴弓后被動保持4~5個月后移除準備植骨，得出RQH對于植骨前上頜前部的擴展較為有效的結(jié)論。但是以上研究都是小樣本，大樣本長期效果仍需要進一步研究。

對于非唇腭裂患者，保持時間至少為2年[51]。Al-Gunaid等[32]在治療后保持了2年，發(fā)現(xiàn)唇腭裂上頜弓形形態(tài)可能對正畸治療后上頜牙弓寬度和上頜縮窄的嚴重程度有重要影響。

綜上所述，唇腭裂患者最佳SABG時機是在恒尖牙牙根發(fā)育1/2~2/3時進行；對于植骨與擴弓的先后關(guān)系，傳統(tǒng)方案認為：擴弓在植骨前更利于植骨術(shù)的進行，但穩(wěn)定性較具爭議；近年發(fā)現(xiàn)，植骨后擴弓可產(chǎn)生矯形療效，可以打開腭中縫而不會對植骨區(qū)產(chǎn)生不良影響，但需大樣本長期研究來驗證。由此可見，目前針對不同擴弓方法及植骨手術(shù)時機尚難以得出一致結(jié)論，仍需較大樣本及可變因素控制的研究，以得出更具臨床說服力的結(jié)論。

來源：《華西口腔醫(yī)學雜志》2016年4月第34卷第2期