對(duì)于美學(xué)區(qū)種植，在種植修復(fù)階段，一般都會(huì)為患者制作臨時(shí)修復(fù)體，一方面可以與患者共同確認(rèn)各項(xiàng)白色美學(xué)參數(shù)，例如：切端暴露量、臨床冠長(zhǎng)寬比、軸向等等；另外一方面，通過調(diào)整修復(fù)體的穿齦輪廓來改善粉紅色美學(xué)。但是，臨床上我們會(huì)發(fā)現(xiàn)通過調(diào)整修復(fù)體穿齦輪廓來進(jìn)行牙齦塑形，其效果會(huì)有很大的差異性，我們來看一下筆者的兩個(gè)病例。

病例一，右上1缺失，在種植臨時(shí)修復(fù)期間，通過臨時(shí)冠的塑形，在正式修復(fù)后達(dá)到了比較令人滿意的治療效果。

病例二，右上12缺失，在長(zhǎng)達(dá)半年的種植臨時(shí)修復(fù)期間，五次調(diào)整臨時(shí)修復(fù)體的穿齦外形，但幾乎沒有對(duì)粘膜邊緣的位置及右上1、2之間齦乳頭高度產(chǎn)生任何影響，正式修復(fù)后的美學(xué)效果也很差。

同樣是種植修復(fù)，同樣是通過調(diào)整修復(fù)體穿齦輪廓來進(jìn)行牙齦塑形，但為什么會(huì)有這樣的差異性？修復(fù)體穿齦輪廓到底在什么情況下，能夠起到牙齦塑形的作用？又能夠產(chǎn)生多大的作用呢？穿齦輪廓和種植修復(fù)的粉紅色美學(xué)有著什么樣的關(guān)系呢？

眾做周知，PES是目前種植修復(fù)的粉紅色美學(xué)最常用的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（Fürhauser, 2005），而在其七個(gè)要素中，粘膜邊緣及齦乳頭是影響種植粉紅色美學(xué)效果的最重要兩個(gè)要素。所以，抓住主要矛盾，我們將粉紅色美學(xué)效果集中在上述粘膜邊緣及齦乳頭兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。

本文會(huì)分三部分和大家一同解讀穿齦輪廓對(duì)種植修復(fù)美學(xué)效果的影響：

一、穿齦輪廓到底是什么？

二、種植修復(fù)體粘膜邊緣位置的影響因素是什么？穿齦輪廓對(duì)其有何影響？

三、種植修復(fù)體齦乳頭高度的影響因素是什么？穿齦輪廓對(duì)其有何影響？

由于種植修復(fù)的很多理論概念都是由天然牙的常規(guī)修復(fù)演化發(fā)展而來，穿齦輪廓也是如此，因此本文會(huì)從天然牙開始，為大家抽絲剝繭，共同解讀穿齦輪廓對(duì)種植粉紅色美學(xué)效果的影響，并在文章最后提出兩點(diǎn)筆者的個(gè)人臨床建議。

一、穿齦輪廓

1、天然牙穿齦輪廓定義

穿齦輪廓在英文中對(duì)應(yīng)的是Emergence profile，其實(shí)最早在天然牙及常規(guī)修復(fù)中已有穿齦輪廓一詞，其被定義為：天然牙或者修復(fù)體從牙齦穿出部分開始，直到鄰面接觸點(diǎn)及頰舌面外形高點(diǎn)部分的外形輪廓（Stein，1977）。

2、種植體穿齦輪廓的定義

Emergence profile也有文獻(xiàn)稱為Transition zone，中文翻譯包括：穿齦輪廓、穿齦形態(tài)、齦緣輪廓，其中穿齦輪廓最為常用，對(duì)于種植修復(fù)體，穿齦輪廓指基臺(tái)從植體肩臺(tái)到粘膜邊緣的外形（張宇，2007）。與天然牙的穿齦輪廓區(qū)別在于：起點(diǎn)更加靠近根方，在天然牙為齦溝底或者修復(fù)體的邊緣，而種植修復(fù)體的穿齦輪廓起點(diǎn)為種植體肩臺(tái)。終點(diǎn)也靠近根方，天然牙穿齦輪廓的終點(diǎn)位于鄰接點(diǎn)及外形高點(diǎn)，種植修復(fù)體的穿齦輪廓終點(diǎn)位于粘膜邊緣。

二、種植修復(fù)體粘膜邊緣位置的影響因素及穿齦輪廓對(duì)其影響

1、天然牙穿齦輪廓對(duì)齦緣高度的影響

在臨床上我們可以發(fā)現(xiàn)，如果牙齒在牙列中的位置比較偏向唇頰側(cè)，那么其齦緣位置往往會(huì)較鄰牙靠近根方；反之，如果偏舌側(cè)，齦緣靠近冠方。也就是說，齦緣的外形會(huì)受到牙齒頸部突度及位置的影響。

2、 種植粘膜邊緣位置的影響因素

對(duì)于種植修復(fù)，粘膜邊緣位置既受患者因素的影響，也受醫(yī)生因素的影響?；颊咭蛩匕ǎ喝毖牢恢玫能浻步M織量、鄰牙牙槽骨狀況、微生物環(huán)境、口腔衛(wèi)生狀況、基因型等；醫(yī)生因素包括：種植體三維位置、直徑、種植體表面處理、植體與基臺(tái)的連接方式、基臺(tái)連接微動(dòng)及微間隙的大小、基臺(tái)的穿齦輪廓、修復(fù)時(shí)機(jī)等（Schoenbaum，2015）。可以看到，穿齦輪廓只是影響粘膜邊緣位置眾多因素中的一個(gè)，我們應(yīng)當(dāng)對(duì)其臨床效果有一個(gè)合理的認(rèn)知，不應(yīng)過分放大其在種植修復(fù)牙齦塑形中的作用。

3、穿齦輪廓對(duì)種植體粘膜邊緣位置的影響

臨床上，我們可以通過調(diào)整穿齦輪廓的突度來改變粘膜邊緣的位置。與天然牙情況類似，增加突度，可以將粘膜邊緣位置推向根方；減小突度，可以誘導(dǎo)粘膜邊緣位置向冠方移動(dòng)。

機(jī)體對(duì)形態(tài)改變的反應(yīng)各不相同，需要對(duì)臨時(shí)修復(fù)體進(jìn)行調(diào)改嘗試，最好的穿齦輪廓就是經(jīng)過調(diào)改后達(dá)到最適粘膜邊緣形態(tài)的穿齦輪廓，穿齦輪廓可凸、可凹、可直，一種穿齦輪廓形態(tài)不可能套用到所有臨床情況。臨時(shí)修復(fù)體調(diào)改的間隔最少4W（軟組織的附著時(shí)間），盡可能減少摘戴次數(shù)，一般建議2-3次（反復(fù)摘戴會(huì)導(dǎo)致軟硬組織退縮），在種植手術(shù)4個(gè)月后開始臨時(shí)修復(fù)（過早的摘戴可能導(dǎo)致齦退縮）（Abrahamsson, 1997）。

三、種植修復(fù)體齦乳頭高度的影響因素及穿齦輪廓對(duì)其影響

1、天然牙齦乳頭高度及穿齦輪廓對(duì)其影響

對(duì)于天然牙，齦乳頭高度的決定因素是其下方的牙槽嵴高度，當(dāng)牙槽嵴頂距離鄰接觸點(diǎn)高度<5mm時(shí)，齦乳頭充滿的概率為98%；當(dāng)牙槽嵴頂距離鄰接觸點(diǎn)高度為6mm時(shí)，僅為56%；當(dāng)牙槽嵴頂距離鄰接觸點(diǎn)高度為7mm時(shí)，僅僅為27%（Tarnow1992）。在對(duì)天然牙進(jìn)行臨時(shí)修復(fù)時(shí)，可以通過調(diào)整臨時(shí)冠鄰面外形改變齦乳頭的高度。當(dāng)減小修復(fù)體鄰面突度時(shí)，可以誘導(dǎo)增高齦乳頭；當(dāng)增大突度時(shí)，可以壓低齦乳頭高度（Frank, 2007）。

2、種植體齦乳頭高度及其決定因素

參考天然牙，先來看一下種植體齦乳頭高度。Elian的研究表明，相鄰種植體間齦乳頭平均高度為3.4mm，范圍為1-7mm（Elian，2003）； Coysn的研究表明，種植體間齦乳頭高度為3.3mm，范圍為2-5mm（Coysn，2013）?？梢姡烊谎老啾?，種植體的齦乳頭高度明顯低于天然牙，并且具有更大的生理范圍，也就是說具有更大的不確定性。那么，哪些因素在影響著種植體的齦乳頭高度呢？主要有：軟組織量及其血運(yùn)；齦乳頭下方的骨量；鄰牙牙槽嵴高度（Lops，2008）。

3、穿齦輪廓對(duì)齦乳頭高度的影響

對(duì)于種植體，能否如同天然牙一樣，通過調(diào)整鄰面穿齦輪廓的突度來改變齦乳頭高度呢？當(dāng)增加鄰面穿齦輪廓突度時(shí)，其形態(tài)變突，減小了穿齦輪廓距離牙槽骨的距離，而牙槽骨距離修復(fù)體的穿齦部分至少應(yīng)當(dāng)保持1-2mm的距離（Abrahamsson, 1996; Schoenbaum 2015），當(dāng)超出此生理范圍時(shí)，就會(huì)影響種植體齦乳頭的血運(yùn)，導(dǎo)致軟硬組織改建，發(fā)生軟組織退縮。所以，不同于天然牙，通過增大穿齦輪廓來擠壓齦乳頭，嘗試增加齦乳頭高度的方法很少有效，并不推薦（Huan，2010）。

既然齦乳頭高度增高十分困難，那么臨床上如何增高并維持齦乳頭高度呢？這需要種植醫(yī)生在整個(gè)種植治療過程中都對(duì)此問題保持關(guān)注，在不同的時(shí)間節(jié)點(diǎn)予以重視。

1) 種植體植入階段：大量文獻(xiàn)已經(jīng)形成共識(shí)，即刻種植+即刻修復(fù)與其它種植時(shí)機(jī)相比，更有利于齦乳頭高度的維持(Kan，2011; Cooper，2014；Cosyn，2016)。因此，在適應(yīng)證合適時(shí)，盡可能采用即刻種植+即刻修復(fù)的治療方案，同時(shí)，應(yīng)盡可能收窄臨時(shí)修復(fù)體穿齦輪廓，愈合過程中留出較大的間隙增加軟組織量，等成熟后再行塑形，減小間隙（Todd 2015）。

2) 二期手術(shù)+同期即刻修復(fù)，二期手術(shù)時(shí)在齦乳頭位置進(jìn)行潛行分離，之后懸吊縫合，增加齦乳頭高度。

3）臨時(shí)修復(fù)時(shí)，通過調(diào)整Subcritical Contour可以升高齦乳頭0.5-1mm，但需要強(qiáng)調(diào)的是，一定要保證修復(fù)體與牙槽骨之間充足的生理距離（距離鄰牙2-3mm，距離牙槽骨1-2mm，否則反而會(huì)引起軟硬組織退縮（Huan，2010）。

4）最終正式修復(fù)時(shí)，盡可能選擇具有平臺(tái)轉(zhuǎn)移的種植體與基臺(tái)連接方式，并收窄穿齦輪廓，以利于良好的衛(wèi)生清潔，保持軟硬組織穩(wěn)定，維持齦乳頭高度（Dombush 2014）。

在我們了解了上述內(nèi)容之后，我們?cè)倩仡^看開篇筆者提到的兩個(gè)病例，這兩個(gè)病例在缺牙數(shù)目、軟硬組織缺損量、種植時(shí)機(jī)、植入的三維位置、植體規(guī)格、軟組織塑形的具體方法等諸多方面存在差異，兩個(gè)病例通過調(diào)整臨時(shí)冠穿齦輪廓進(jìn)行塑形后的牙齦形態(tài)有如此大的差異也就不足為奇了。

臨床建議：

在天然牙修復(fù)時(shí)，通過調(diào)整穿齦輪廓調(diào)整粘膜邊緣位置和齦乳頭高度的方法對(duì)于種植修復(fù)同樣適用，但我們需要清楚認(rèn)識(shí)到以下兩點(diǎn)：1）種植體粘膜邊緣位置及齦乳頭高度的影響因素眾多，修復(fù)體的穿齦輪廓僅為因素之一，應(yīng)對(duì)其有限的效果有客觀的認(rèn)識(shí)。2）種植修復(fù)后齦乳頭高度的改變十分困難，并且個(gè)體差異很大，我們應(yīng)當(dāng)在治療設(shè)計(jì)階段，就將此問題納入考慮范疇，在種植外科、二期、臨時(shí)修復(fù)、正式修復(fù)等多個(gè)節(jié)點(diǎn)制定出最有利患者的治療方案。

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葛嚴(yán)軍 博士

北京大學(xué)口腔醫(yī)院修復(fù)科主治醫(yī)師

2009年獲北京大學(xué)口腔修復(fù)學(xué)博士學(xué)位。2012年赴美國(guó)研修種植修復(fù)，2012年成為國(guó)際種植學(xué)會(huì)學(xué)者，2013年9月至2014年9月，赴瑞士蘇黎世大學(xué)牙醫(yī)學(xué)院修復(fù)科做訪問學(xué)者，臨床學(xué)習(xí)一年。國(guó)際種植學(xué)會(huì)會(huì)員，中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)修復(fù)?？茣?huì)員。主持國(guó)家青年科學(xué)基金一項(xiàng)，院級(jí)基金多項(xiàng)，發(fā)表中英文論文數(shù)篇。2015年第四屆BITC口腔種植大獎(jiǎng)賽金獎(jiǎng)，2015年中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)口腔美學(xué)專委會(huì)美學(xué)病例大賽一等獎(jiǎng)，2016第二屆中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)口腔美學(xué)專業(yè)委員會(huì)美學(xué)病例展評(píng)銀獎(jiǎng)。多個(gè)種植系統(tǒng)講師。

來源于口腔種植讀書會(huì)