(一)根管堵塞的處理

根管堵塞之后，應(yīng)拍攝多張不同角度的X片，了解牙根彎曲的走向以及有無(wú)根尖周病變。根尖周病變?cè)从谂R近的主根尖孔、側(cè)枝根尖孔或者根尖分歧，因此，處理堵塞根管時(shí)，根尖周病變的部位可以為根管銼的走向提供參考。

在處理根管堵塞或者臺(tái)階時(shí)，選擇能夠達(dá)到工作長(zhǎng)度的最短的手用銼，因?yàn)槎啼S的硬度好，且為操作者提供了良好的觸覺反饋，便于尋找原有的根管路徑。進(jìn)入根管之前，先將10號(hào)手用銼銼尖的1.5~2mm預(yù)彎至30°左右，并用橡皮片標(biāo)記銼尖的彎曲方向。充分?jǐn)U大堵塞冠方的根管之后，將根管內(nèi)充滿次氯酸鈉沖洗液或者EDTA潤(rùn)滑劑，預(yù)彎的10號(hào)銼滑入根管，到達(dá)堵塞水平后，小幅度連續(xù)來回捻動(dòng)手用銼，預(yù)彎的銼尖往往能夠自動(dòng)的尋找到原來的根管，操作者感到銼尖有發(fā)粘的感覺。

在通常堵塞根管之時(shí)，小號(hào)根管銼的使用手法，是小幅度、輕柔的轉(zhuǎn)動(dòng)結(jié)合“啄”的動(dòng)作，后者可將沖洗液或者潤(rùn)滑液導(dǎo)入根管深處，有助于疏通根管。當(dāng)根管銼在根管之類受到較大阻力時(shí)，不要強(qiáng)行轉(zhuǎn)動(dòng)手柄，否則易造成器械折斷或者在根管之內(nèi)形成臺(tái)階。正確的方法是順時(shí)針和逆時(shí)針小幅度來回捻動(dòng)根管銼，如果10號(hào)手用銼開始向根尖移動(dòng)，則可以更換為8號(hào)或者6號(hào)手用銼，這些小號(hào)器械更易達(dá)到工作長(zhǎng)度。當(dāng)8號(hào)或者6號(hào)器械到達(dá)預(yù)計(jì)的工作長(zhǎng)度后，繼續(xù)捻動(dòng)器械，將根管擴(kuò)大到10號(hào)手用銼，即可拍攝工作長(zhǎng)度測(cè)量片，同時(shí)注意檢查X線片上根管銼的方向是否與預(yù)計(jì)的根管方向一致。

確定器械到達(dá)工作長(zhǎng)度之后，輕微施力使銼尖穿出根尖孔少許，目的是將潤(rùn)滑劑導(dǎo)入根尖孔區(qū)，使根尖區(qū)的牙本質(zhì)碎屑溶于螯合劑中，防止根尖牙本質(zhì)栓塞。然后以捻動(dòng)的手法使根管銼回到根尖孔并向上提拉預(yù)備根管，感到根管銼收到的阻力減小之后，可輕微上下提拉器械，幅度在1~2mm以內(nèi)，待器械松動(dòng)之后，換用大一號(hào)的器械以同樣的手法達(dá)到根尖孔并擴(kuò)大根管。當(dāng)根管銼能在根管內(nèi)順利的滑動(dòng)到根尖孔時(shí)，提示根管通路已經(jīng)成功建立。

在極少數(shù)的病例中，即使已經(jīng)探知到可疑根管口，但是小號(hào)根管銼無(wú)法找到根管走向，或者找到但是無(wú)法通暢，這種情況應(yīng)該結(jié)合患牙的具體情況制定治療，如果患牙無(wú)癥狀，牙周支持健康，無(wú)牙髓炎性根尖周病變，就可以堵塞冠方的根管完成預(yù)備和充填，同時(shí)將患牙的預(yù)后告知患者，囑咐患者定期復(fù)查，必要時(shí)進(jìn)行根管外科治療。如果患牙有臨床癥狀，也可以進(jìn)行冠方的根管進(jìn)行充填，但在治療中要用大量的次氯酸鈉液進(jìn)行沖洗，并用熱牙膠垂直加壓技術(shù)充填根管，無(wú)論充填效果如何，都應(yīng)告知患者復(fù)查的重要性和必要性，以及將來可能采取的其他處理方法比如手術(shù)甚至拔除患牙。

(二)根管臺(tái)階的處理

根管臺(tái)階多因?yàn)楦茴A(yù)備短于工作長(zhǎng)度或者根管堵塞導(dǎo)致，根管臺(tái)階與根管堵塞的處理方法類似，將10號(hào)手用銼銼尖1.5~2mm的部分預(yù)彎，手術(shù)顯微鏡下觀察根管的走向，預(yù)彎的10號(hào)根管銼滑入根管，然后將根管內(nèi)充滿次氯酸鈉或者EDTA，小幅度來回捻動(dòng)根管銼，當(dāng)10號(hào)根管銼越過臺(tái)階進(jìn)入原有根管之后，先采用小幅度的連續(xù)上下提拉的手法，擴(kuò)大和疏通臺(tái)階根方的根管，然后逐步擴(kuò)大上下提拉的幅度，待器械松動(dòng)并達(dá)到工作長(zhǎng)度之后，將銼尖穿出根尖孔1mm左右，這樣根尖孔的大小等于0.12mm，以便為15號(hào)手用銼的使用提供根管通路，與處理堵塞的根管不同的是，在疏通根管臺(tái)階的操作中，每當(dāng)小號(hào)手用銼退出根管時(shí)，都用順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)手用銼，因?yàn)檫@一動(dòng)作使手用銼的銼尖1/3拉直，而臺(tái)階多位于根管外側(cè)彎曲部，銼尖拉直的力量正好作用于臺(tái)階側(cè)的根管壁，有助于去除或者減小臺(tái)階，若手用銼阻擋了操作者在顯微鏡下的視線，可換用micro-opener并將銼尖預(yù)彎。

在臺(tái)階未完全去除的病例中，有時(shí)不宜放置主牙膠尖，這種情況下，可先將主牙膠尖預(yù)彎，尖端在70%的異丙醇中浸泡數(shù)秒以增加牙膠尖末端的硬度，然后在牙膠尖的粗大端標(biāo)記長(zhǎng)度和末端彎曲的方向，如此處理的牙膠尖多能順暢就位。

(三)根尖偏移的處理方法

醫(yī)源性改變解剖根尖孔的位置既為根尖偏移。根管預(yù)備中主牙膠尖過大或者過硬都將導(dǎo)致根尖偏移，形成根尖撕裂，根尖拉開和淚滴狀根尖孔等不良根管預(yù)備形態(tài)。根尖偏移使根尖段不能嚴(yán)密充填，X線片表現(xiàn)為根管充填材料超出根尖孔，同時(shí)橫徑欠填，總體上，根尖偏移可以分為三型，各有各的處理方法。

1.Ⅰ型根尖偏移 解剖根尖孔輕度偏移 如果根管壁有足夠的厚度，操作者可重新對(duì)根尖孔上方的根管進(jìn)行成型，建立良好的根管預(yù)備形態(tài)之后進(jìn)行充填，再重新成型根管之前，應(yīng)對(duì)牙根的厚度和抗力進(jìn)行評(píng)估，防止因?yàn)楦鼙谝驗(yàn)檫^度地切削而發(fā)生帶狀側(cè)穿。

2.Ⅱ型根尖偏移 解剖根尖孔中度偏移，如果對(duì)這種根管進(jìn)行和上述相同操作，極易造成根管側(cè)穿，由于Ⅱ型根尖偏移往往有較多的滲出，適當(dāng)?shù)姆椒ㄊ窃诟馄铺幏胖闷琳峡刂瞥鲅蛘邼B出，然后進(jìn)行充填。

MTA是一種新型的牙科修補(bǔ)材料，生物相容性好，可用于根尖偏移、喇叭形根尖孔、根管側(cè)穿等病例的手術(shù)或者非手術(shù)修補(bǔ)。MTA無(wú)溶解性、邊緣無(wú)滲漏、X線阻射，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中MTA表面有牙骨質(zhì)沉積，提示其具有促進(jìn)牙周支持組織重建的潛能。潮濕環(huán)境對(duì)MTA的性能無(wú)明顯影響，粉液調(diào)和后4~6小時(shí)硬固，是一種理想的根尖屏蔽材料。

使用時(shí)將粉末狀的MTA與無(wú)菌水調(diào)和成厚糊狀，由銀汞輸送器或MTA輸送槍輸送到根管內(nèi)的適當(dāng)位置后，用尖端經(jīng)過修正的大錐度牙膠尖或大小適宜的垂直加壓器輕搗根管內(nèi)的MTA，推動(dòng)其達(dá)到根尖1/3區(qū)，超聲尖插入MTA中，以最低能量震動(dòng)，也可采用間接超聲振動(dòng)，即超聲尖與插入MTA中的其他器械如DG- 16、手用銼或者垂直加壓器接觸傳遞超聲能，超聲器械的選擇依據(jù)根管的直徑和長(zhǎng)度而定，其作用是通過超聲能使根管內(nèi)的MTA產(chǎn)生波浪樣運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)材料向根尖區(qū)移動(dòng)并與局部的形狀相適合，同時(shí)排除氣泡達(dá)到致密充填，當(dāng)根尖區(qū)已致密充填4~5mm的MTA經(jīng)過X線片確認(rèn)之后，方能進(jìn)行下一步操作。

在較直的根管內(nèi)，可通過CPR-3,4,5超聲尖的震動(dòng)引導(dǎo)根管上段的MTA到達(dá)缺損區(qū)，修補(bǔ)根管彎曲部根方的缺損時(shí)，可先用牙膠尖將4~5mm長(zhǎng)度的 MTA 推到根尖彎曲部，預(yù)彎的15或者20號(hào)不銹鋼手用銼插入MTA中，至距離工作長(zhǎng)度1~2mm的深度，然后將CPR-1超聲尖置于根管銼的頸部，通過間接超聲振動(dòng)促進(jìn)MTA移向缺損區(qū)。

MTA的固化需要水分，根尖周的組織液可為根管末端的MTA的固化提供潮濕環(huán)境，對(duì)于根管內(nèi)的MTA,則需放置一個(gè)濕潤(rùn)的小棉球。下次復(fù)診時(shí)，將小棉球取出，用尖頭探針檢查MTA的硬度，硬固的MTA呈磚塊般的質(zhì)地，如果MTA沒有硬固，則需要將根管內(nèi)的材料取出，沖洗干凈之后，紙尖吸去多余水分(不要過分干燥)之后，重新充填MTA。

3.Ⅲ型根尖偏移 解剖根尖孔嚴(yán)重偏移。這類根管末端的開口因?yàn)閲?yán)重偏離原有的位置，屏蔽技術(shù)難以起到良好的效果，如果希望保留患牙，可在根管充填后進(jìn)行根尖手術(shù)或者在根尖手術(shù)的同時(shí)完成根管充填，對(duì)于某些患牙，只能以拔牙告終。

來源于口腔醫(yī)學(xué)網(wǎng)