I型神經(jīng)纖維瘤病面部惡變1例

作者：曹雪，孫應(yīng)明，陶睿，王紅，薛陸峰，周志華，無(wú)錫解放軍101醫(yī)院

I型神經(jīng)纖維瘤﹙neurofibromatosis type I，NF1﹚是由神經(jīng)鞘細(xì)胞及纖維母細(xì)胞兩種成分組成的良性腫瘤，其惡變者報(bào)道較少。有報(bào)道顯示，顱內(nèi)、軀干、上下肢、后腹膜、直腸和皮下組織可偶發(fā)NF1，腮腺區(qū)尚未見(jiàn)報(bào)道。我院收治1例發(fā)生于腮腺區(qū)的I型神經(jīng)纖維瘤惡變患者，部位特殊，瘤體巨大，治療難度高，在國(guó)內(nèi)屬首例該部位發(fā)生的報(bào)道，特結(jié)合文獻(xiàn)回顧，報(bào)道如下。

1臨床資料

患者，男性，65歲，未婚，因“右側(cè)腮腺區(qū)巨大無(wú)痛性腫物35年余”入院?；颊?5年前發(fā)現(xiàn)右側(cè)腮腺區(qū)有一腫塊，約蠶豆大小，緩慢生長(zhǎng)增大無(wú)任何不適?，F(xiàn)因自覺(jué)嚴(yán)重影響個(gè)人生活及面容，至我科就診，要求手術(shù)治療。門診以“①神經(jīng)纖維瘤病；②右側(cè)腮腺及頰部神經(jīng)纖維瘤”收入病房。

?？茩z查：全身遍布神經(jīng)纖維瘤，乳頭狀、褐色腫塊，質(zhì)軟，無(wú)壓痛。腋窩雀斑狀色素沉著，右側(cè)腮腺區(qū)有一巨大腫物，約8 cm×10 cm×11 cm，捫診結(jié)節(jié)狀，無(wú)壓痛，皮溫正常，范圍波及同側(cè)頸部，鼓腮右側(cè)口角漏氣（圖1）。口內(nèi)14、23牙位有牙存留，其余恒牙均缺失。余檢查未見(jiàn)異常。

2治療

入院后經(jīng)局部細(xì)針穿刺結(jié)果示：見(jiàn)少量異型細(xì)胞。胸部CT示：兩肺肺氣腫，雙肺多發(fā)病灶，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能。結(jié)合臨床特點(diǎn)，考慮系右頜面部神經(jīng)纖維瘤惡變，患者及家屬要求手術(shù)切除腫瘤，以改善面容和生存質(zhì)量，故行腫瘤姑息性手術(shù)切除。

腫物主要位于腮腺咬肌區(qū)，包膜不完整，切面呈棕黃色，多結(jié)節(jié)狀。除下頜緣支與腫物粘連嚴(yán)重而受剝離激惹外，余面神經(jīng)保留完好（圖2）。

術(shù)后病理檢查結(jié)果示（圖3）：右上角（星號(hào)標(biāo)記）為良性的神經(jīng)纖維瘤成分，左下角（三角形標(biāo)記）為惡性神經(jīng)鞘瘤成分，后者見(jiàn)多形性的梭形細(xì)胞，細(xì)胞形態(tài)畸形，且前者向后者過(guò)渡。

病理診斷：神經(jīng)纖維瘤，伴惡變（惡性神經(jīng)鞘瘤）。該患者主要采用臨近皮瓣縫合，術(shù)后6、12個(gè)月復(fù)查，切口愈合佳，面部形態(tài)好，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3討論

NF1是常染色體顯性遺傳性疾病，表現(xiàn)為多樣性、系統(tǒng)性廣泛損害。該病可發(fā)生于身體任何部位，以多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤，皮膚色素沉著為特征，多分布于軀干及四肢皮下，常出生時(shí)即有，隨年齡增長(zhǎng)而增大，主要沿著神經(jīng)通路呈葡萄狀、叢狀、串珠狀分布。

10%的叢狀神經(jīng)纖維瘤有惡變可能。相反，其他神經(jīng)纖維瘤罕見(jiàn)惡變。根據(jù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤WHO分類，患者存在下列標(biāo)準(zhǔn)中2項(xiàng)癥狀即可確診：6個(gè)咖啡牛奶斑﹙青春期后直徑≥1.5 cm，青春期前直徑≥0.5 cm﹚；任何類型的神經(jīng)纖維瘤≥2個(gè)或叢狀神經(jīng)纖維瘤≥1個(gè)；腋窩或腹股溝雀斑狀色素沉著；視神經(jīng)毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤﹙視神經(jīng)膠質(zhì)瘤﹚；≥2個(gè)lisch結(jié)節(jié)﹙虹膜錯(cuò)構(gòu)瘤﹚；蝶骨翼發(fā)育不良、缺如或長(zhǎng)骨皮質(zhì)薄、發(fā)育不良；一級(jí)親屬患有NF1。本例患者同時(shí)符合條件2和3，故首先疑診為NF1。

通常認(rèn)為單發(fā)的神經(jīng)纖維瘤不易惡變。但在NF1患者，神經(jīng)纖維瘤則較易惡變?yōu)閻盒陨窠?jīng)鞘瘤，這也是NF1患者最易罹患的惡性腫瘤。除惡性神經(jīng)鞘瘤以外，NF1患者還可發(fā)生橫紋肌肉瘤（惡性蠑螈瘤）、腎母細(xì)胞瘤。

對(duì)于惡性神經(jīng)鞘瘤的診斷，Woodruff等提出了3條診斷標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤起源于周圍神經(jīng)，或發(fā)生于NF1；以惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤的成分，即梭形的腫瘤細(xì)胞為主要成分；出現(xiàn)真正的腫瘤性的橫紋肌母細(xì)胞，而非其他部位的橫紋肌肉瘤侵犯或轉(zhuǎn)移。

一般將含有橫紋肌肉瘤成分的惡性神經(jīng)鞘瘤稱為惡性蠑螈瘤（malignant triton tumor，MTT）。本例患者在病理細(xì)胞分析中，腫瘤組織內(nèi)未見(jiàn)橫紋肌肉瘤成分，神經(jīng)纖維瘤成分向惡性神經(jīng)鞘瘤成分過(guò)渡，因此考慮為良性的神經(jīng)纖維瘤惡變?yōu)閻盒陨窠?jīng)鞘瘤。這在NF1患者中較常見(jiàn)。

MTT的發(fā)病因素在DNA分子水平仍不明確?，F(xiàn)國(guó)際上普遍認(rèn)為惡性神經(jīng)鞘瘤與P53抑癌基因的錯(cuò)義突變和雜合性散失有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)MTT患者腫瘤細(xì)胞染色體檢測(cè)示1、7、8、9、16、17、19、22以及X染色體存在異常，但不同性別發(fā)病率無(wú)差異。

本病例報(bào)道中，該患者拒絕DNA檢測(cè)。神經(jīng)纖維瘤瘤體組織脆嫩，瘤體內(nèi)常有許多管腔壁薄，彈性差的血管生長(zhǎng)，導(dǎo)致術(shù)中止血困難，故神經(jīng)纖維瘤的臨床治療一般可行保守觀察。對(duì)于嚴(yán)重影響患者面容或生存質(zhì)量的巨大腫瘤，應(yīng)根據(jù)具體情況制定手術(shù)方案，一般作部分切除以改善畸形及部分功能。

本例患者在巨大神經(jīng)纖維瘤病變基礎(chǔ)上發(fā)生惡變，手術(shù)目的為改善面容及生存質(zhì)量，故行腫瘤姑息切除術(shù)。顏面部的惡性腫瘤要考慮病灶的切除、面神經(jīng)的保留以及如何最大限度地恢復(fù)患者的容貌。近年來(lái)有許多學(xué)者采用局部皮瓣、臨近皮瓣、遠(yuǎn)位皮瓣及皮片移植等方法修復(fù)，取得了良好的修復(fù)效果。本例患者術(shù)中考慮口腔頜面部血管吻合多，血循環(huán)好，鄰位皮瓣色澤、厚度、柔軟度均與術(shù)區(qū)近似，移位方便、靈活，可即時(shí)直接轉(zhuǎn)移，故能一次手術(shù)完成不需斷蒂。

來(lái)源：口腔頜面外科雜志2015年4月第25卷第2期