摘要目的探討拔除下頜切牙進(jìn)行正畸治療的適應(yīng)證、治療特點(diǎn)及臨床效果。方法選擇拔除單顆下頜切牙或還需配合拔除其他牙齒進(jìn)行矯治的成人患者23例，男9例、女14例，開始治療年齡17～39歲，平均(23.2±5.4)歲。單純拔除1顆下切牙者17例，同時(shí)拔除1顆下切牙和2顆上頜前磨牙者6例。對(duì)矯治前后X線頭影測(cè)量、模型測(cè)量和臨床療效進(jìn)行分析。結(jié)果固定矯治療程13～23個(gè)月，所有病例治療后牙齒排列整齊，前牙覆牙合覆蓋關(guān)系正常，拔牙間隙完全關(guān)閉，拔牙區(qū)相鄰牙齒牙冠無(wú)傾斜，全部患者對(duì)治療結(jié)果滿意。X線頭影測(cè)量矯治前后無(wú)顯著變化，模型測(cè)量矯治后下頜尖牙間寬度比矯治前減小[(26.89±2.89) mm比(23.92±1.54) mm，(P<0.05)]。結(jié)論拔除下頜切牙矯治下尖牙間寬度明顯減小，治療中應(yīng)密切注意。臨床矯治應(yīng)謹(jǐn)慎選擇病例，在治療過(guò)程中要注重相應(yīng)技術(shù)和方法的應(yīng)用，以取得滿意的矯治效果。

在正畸治療中，減數(shù)下頜切牙的設(shè)計(jì)并不多見，屬于非常規(guī)性拔牙治療。但是，一些病例因?yàn)楦鞣N原因需要拔除下頜切牙，也有些病例單純拔除下切牙或除拔除下切牙外還拔除其他牙齒治療，也取得了良好的矯治效果。本研究23例減數(shù)下頜切牙病例的臨床治療效果，探討拔除下頜切牙矯治錯(cuò)牙合畸形的適應(yīng)證和治療特點(diǎn)。

1、資料與方法

一、臨床資料

從天津市口腔醫(yī)院正畸科2010－2013年治療完成病例中，選取各類拔除1顆下頜切牙或還需配合拔除其他牙齒進(jìn)行正畸矯治的23例成人患者，男9例，女14例，均無(wú)先天缺牙，開始治療年齡17～39歲，平均(23.2±5.4)歲。

二、方法

1．拔牙設(shè)計(jì)：

⑴單純拔除1顆下頜切牙，共17例，包括上頜側(cè)切牙過(guò)小而致前牙比過(guò)大者3例，輕中度Ⅲ類錯(cuò)牙合12例，單純下牙列擁擠2例；

⑵同時(shí)拔除1顆下切牙和上頜2顆前磨牙，共6例，其中前牙深覆蓋的骨性Ⅱ類1分類3例，因右下中切牙外傷致牙體缺損并發(fā)根尖周炎的輕度開牙合1例，上頜兩側(cè)尖牙完全唇側(cè)位且下前牙擁擠者2例。采用直絲弓矯治技術(shù)和其他輔助方法完成矯治。

2．頭影測(cè)量：

收集所有患者矯治前后的頭顱側(cè)位X線片45張(1例患者缺失治療前X線片)，采用頭影測(cè)量軟件WinCeph8.0進(jìn)行標(biāo)記和測(cè)量，測(cè)量2次，每次間隔2周，取平均值。測(cè)量項(xiàng)目包括13項(xiàng)(圖1)：SNA角：由鼻根點(diǎn)至上齒槽座點(diǎn)連線與前顱底平面所構(gòu)成；SNB角：由鼻根點(diǎn)至下齒槽座點(diǎn)連線與前顱底平面所構(gòu)成；ANB角：由鼻根點(diǎn)至上齒槽座點(diǎn)連線與鼻根點(diǎn)至下齒槽座點(diǎn)連線所構(gòu)成；面角(NP-FH)：面平面NP與眼耳平面FH相交之后下角；上中切牙突距(U1-NA距)：上中切牙切緣至鼻根點(diǎn)與上齒槽座點(diǎn)連線的垂直距離；上中切牙傾角(U1-NA)：上中切牙長(zhǎng)軸與鼻根點(diǎn)-上齒槽座點(diǎn)連線的交角；下中切牙突距(L1-NB距)：下中切牙切緣至鼻根點(diǎn)與下齒槽座點(diǎn)連線的垂直距離；下中切牙傾角(L1-NB)：下中切牙長(zhǎng)軸與鼻根點(diǎn)-下齒槽座點(diǎn)連線的交角；上下中切牙角(U1-L1)：上下中切牙長(zhǎng)軸的交角；U1-SN：上中切牙長(zhǎng)軸與SN平面相交的下內(nèi)角；L1-MP：下中切牙長(zhǎng)軸與下頜平面相交之上內(nèi)角；UL-E線：上唇凸點(diǎn)至審美平面的距離；LL-E線：下唇凸點(diǎn)至審美平面的距離。

圖1頭顱側(cè)位片標(biāo)志點(diǎn)和測(cè)量平面

3．模型測(cè)量：用分規(guī)和游標(biāo)卡尺，按隨機(jī)順序?qū)γ扛蹦Ｐ瓦M(jìn)行測(cè)量，測(cè)量2次，每次間隔2周，精確度0.02 mm，2次誤差大于0.1 mm者重測(cè)，結(jié)果取2次測(cè)量的平均值。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，各項(xiàng)目測(cè)量數(shù)據(jù)以x±s表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1、結(jié)果

矯治療程13～23個(gè)月，平均(17.0±2.4)個(gè)月。所有患者治療后牙齒排列整齊，拔牙間隙完全關(guān)閉，前牙覆牙合覆蓋關(guān)系較好，后牙咬合關(guān)系較穩(wěn)定，拔牙區(qū)相鄰牙齒牙冠無(wú)傾斜。全部患者對(duì)治療結(jié)果滿意。治療完成后根據(jù)患者意愿用舌側(cè)固定保持者14例，用Hawley保持器者9例。

頭顱側(cè)位片分析各項(xiàng)測(cè)量值矯治前后無(wú)顯著變化(P>0.05)，見表1。模型測(cè)量分析下頜尖牙間寬度矯治后小于矯治前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余測(cè)量值矯治前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2、經(jīng)典病例

例1：患者女，29歲，主訴要求排齊上下牙列。臨床檢查，雙側(cè)磨牙輕度近中關(guān)系，下牙列中度擁擠，前牙對(duì)牙合，右側(cè)后牙反牙合，前牙Bolton比為81.86%。正畸設(shè)計(jì)減數(shù)右下中切牙，維持后牙近中關(guān)系。全口固定矯治，上頜牙弓擴(kuò)大，下頜拔牙間隙用于排齊牙列和適度內(nèi)收下前牙。固定矯治19個(gè)月，下頜舌側(cè)固定保持，2年后改為Hawley保持器保持(圖2)。

圖2典型病例1

A．治療前右側(cè)位牙合像　B．治療前正位牙合像　

C．治療前左側(cè)位牙合像　D．治療前上頜口內(nèi)像　

E．治療前下頜口內(nèi)像　F．治療后右側(cè)位牙合像　

G．治療后正位牙合像　H．治療后左側(cè)位牙合像　

                                                                                        I．治療后上頜口內(nèi)像　J．治療后下頜口內(nèi)像 

例2：患者女，18歲，要求排齊牙列，并在1年內(nèi)完成治療。臨床檢查，雙側(cè)磨牙輕度遠(yuǎn)中關(guān)系，上牙列重度擁擠，下牙列中度擁擠，前牙Bolton比為78.12%，直面型，低角。正畸設(shè)計(jì)減數(shù)上頜兩顆第一前磨牙和左下中切牙，全口固定矯治，治療過(guò)程中調(diào)磨左下尖牙牙尖解除咬合創(chuàng)傷。固定矯治時(shí)間13個(gè)月，Hawley保持器保持，其間做牙齒美白時(shí)夜間戴用透明保持器(圖3)。

圖3典型病例2

A．治療前右側(cè)位牙合像　B．治療前正位牙合像　

C．治療前左側(cè)位牙合像　D．治療前上頜口內(nèi)像　

E．治療前下頜口內(nèi)像　F．治療后右側(cè)位牙合像　

G．治療后正位牙合像　H．治療后左側(cè)位牙合像　

                                                                                        I．治療后上頜口內(nèi)像　J．治療后下頜口內(nèi)像

3、討論

一、減數(shù)下頜切牙的適應(yīng)證

減數(shù)下切牙治療在正畸臨床依然是一種非常規(guī)的設(shè)計(jì)方式，易出現(xiàn)后牙咬合關(guān)系欠佳，下前牙間齦乳頭喪失和覆牙合覆蓋關(guān)系欠理想等問(wèn)題。然而，謹(jǐn)慎的病例選擇和細(xì)致的臨床操作，上述問(wèn)題是可以避免的。因此，一些特殊情況如外傷、牙齒發(fā)育不良等需要折衷治療的病例，拔除下切牙治療也是一種選擇，不足之處是下中線不能居中，治療前須向患者說(shuō)明。

一般認(rèn)為拔除下頜中切牙的適應(yīng)證是：⑴安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合；⑵Bolton指數(shù)異常；⑶單純下牙列擁擠。國(guó)外學(xué)者報(bào)告的適應(yīng)證為：⑴下頜切牙完全為弓外牙；⑵下頜切牙擁擠且基骨薄，尖牙遠(yuǎn)中傾斜；⑶Ⅲ類錯(cuò)牙合傾向，下頜切牙擁擠。本研究減數(shù)下切牙治療的病例選擇標(biāo)準(zhǔn)與上述類似。

二、減數(shù)下頜切牙的治療特點(diǎn)

拔除下切牙矯治，在關(guān)閉拔牙間隙時(shí)，應(yīng)注意持續(xù)輕力的原則，防止牙齦退縮。Uribe和Nanda強(qiáng)調(diào)盡可能使用較粗的方絲關(guān)閉間隙，以維持切牙的直立，避免切牙和尖牙的過(guò)度舌傾；同時(shí)，有利于間隙關(guān)閉后切牙牙軸的直立，達(dá)到相鄰兩牙根的平行。我們認(rèn)為，對(duì)排齊后剩余間隙不多的病例，用圓絲關(guān)閉間隙并無(wú)太大影響，但應(yīng)注意間隙關(guān)閉后拔牙區(qū)相鄰兩牙的近遠(yuǎn)中正軸；對(duì)下牙弓前部過(guò)寬者，需要切牙和尖牙適度舌傾的病例，用圓絲關(guān)閉間隙反而有利。

常規(guī)拔除4顆第1前磨牙矯治，尖牙間寬度不但沒(méi)有減小，反而有一定的增加；然而，本研究從模型測(cè)量分析結(jié)果看，拔除下切牙正畸后尖牙間寬度明顯減小。這是因?yàn)椴煌窝滥Ｊ郊庋酪苿?dòng)方向不同所致，前者尖牙遠(yuǎn)中移動(dòng)到牙弓相對(duì)較寬的部位，后者尖牙近中移動(dòng)進(jìn)入牙弓相對(duì)較窄的位置。因此，治療中應(yīng)密切注意下尖牙轉(zhuǎn)矩和尖牙間寬度的調(diào)整，避免下尖牙負(fù)轉(zhuǎn)矩過(guò)大；對(duì)造成牙合干擾的下尖牙要進(jìn)行調(diào)磨和適當(dāng)?shù)母男我岳把酪Ш?。?duì)于Ⅰ類和Ⅱ類錯(cuò)牙合患者，拔除下切牙易導(dǎo)致前牙覆牙合覆蓋加深。為了防止覆牙合覆蓋的增加超過(guò)可接受的限度，上前牙加負(fù)轉(zhuǎn)矩而下前牙加正轉(zhuǎn)矩，能增加下前牙段牙弓長(zhǎng)度，減小上前牙段牙弓長(zhǎng)度；也可適當(dāng)減小上前牙近遠(yuǎn)中傾斜度，以補(bǔ)償前牙Bolton比不調(diào)。

本研究個(gè)別患者出現(xiàn)拔牙部位牙間齦乳頭的喪失，原因是下切牙牙冠呈三角形而患者堅(jiān)持不同意鄰面去釉和矯治后鄰接點(diǎn)偏向切1/3。Uribe等研究認(rèn)為，超過(guò)2/3的減數(shù)下頜切牙治療的正畸患者存在"黑三角間隙"，其中52%的患者達(dá)到比較明顯的程度，治療后偏向切1/3鄰接關(guān)系的病例幾乎都出現(xiàn)了"黑三角間隙"。Tarnow等研究認(rèn)為，牙槽嵴頂至鄰接點(diǎn)距離超過(guò)5 mm，"黑三角間隙"發(fā)生的可能性達(dá)98%。一般認(rèn)為黑三角的形成與牙槽骨高度喪失、鄰接點(diǎn)牙合向移位、切牙牙冠解剖形態(tài)呈三角形、牙根角度傾斜過(guò)大有關(guān)。嚴(yán)格的病例選擇和治療過(guò)程中良好的牙周維護(hù)、鄰面去釉降低切牙牙冠鄰接點(diǎn)、良好的牙根平行狀態(tài)能最大限度的減少"黑三角間隙"的發(fā)生。

前牙區(qū)對(duì)美觀的影響很大，為了防止下切牙擁擠及拔牙間隙的復(fù)發(fā)，F(xiàn)aerovig和Zachrisson建議下頜前牙區(qū)舌側(cè)固定保持，并保持盡可能長(zhǎng)的時(shí)間。尋春雷等也表達(dá)了相似的觀點(diǎn)。Canut研究了矯治后5～8年的石膏模型，認(rèn)為拔除下切牙矯治整個(gè)牙列的穩(wěn)定性要比拔除前磨牙效果好。本研究樣本病例既有舌側(cè)固定保持，也有Hawley保持器保持，所有病例均在保持中，目前均未見明顯復(fù)發(fā)。

拔除下頜切牙矯治，看似簡(jiǎn)單、療程短，其實(shí)不然。Faerovig和Zachrisson[7]的36例Ⅲ類錯(cuò)牙合減數(shù)下切牙的病例平均治療周期18個(gè)月，并不比常規(guī)減數(shù)前磨牙省時(shí)，原因是比預(yù)想的要花更多的時(shí)間進(jìn)行尖牙轉(zhuǎn)矩和尖牙間寬度的調(diào)整。我們的矯治周期平均為(17.2±2.4)個(gè)月，療程并沒(méi)有明顯縮短。由于正畸專家的建議對(duì)多數(shù)正畸求治患者的矯治決策具有不同程度的引導(dǎo)作用。因此，臨床上不應(yīng)單純?yōu)榱撕?jiǎn)化治療，而建議患者拔除下頜切牙矯治。

來(lái)源：口腔空間