CR臨床觀察

在過去50年的科研結(jié)果當(dāng)中，有數(shù)以百計(jì)的文章去證實(shí)粘結(jié)劑的作用。粘結(jié)劑起源于酸蝕牙釉質(zhì)后放置的流動(dòng)樹脂，后來逐漸簡化，轉(zhuǎn)變成放置復(fù)合樹脂，可以獲得持久的效果和很高的強(qiáng)度。然而，臨床醫(yī)生對(duì)牙本質(zhì)粘結(jié)是否有用，一直持有疑問。

從臨床的觀察來看，有些與牙本質(zhì)表面粘結(jié)的復(fù)合樹脂，在一段時(shí)間的臨床使用之后就可以輕松移除。眾所周知的是，如果使用方法正確得當(dāng)，使用牙本質(zhì)粘結(jié)劑可以減小甚至消除術(shù)后敏感。這也是口腔醫(yī)生使用他們的最主要原因。CR科學(xué)家和臨床

團(tuán)隊(duì)對(duì)目前臨床上流行的樹脂粘結(jié)劑給出了一系列實(shí)用、全面的信息。

滿足了如下核心需求后，從1950年代開始，樹脂粘結(jié)劑就一直在持續(xù)發(fā)展。

1.  充分粘結(jié)牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)     

2.  減小術(shù)后敏感性     

3.  易用并且減少花費(fèi)    

4.  對(duì)抗口內(nèi)環(huán)境     

5.  生物相容性

一種流行且方便的模式概括了多種粘結(jié)劑，將他們分成第一代到第七代（以及出現(xiàn)的第八代）

第一代到第三代現(xiàn)在完全被淘汰

第四代和第五代（全酸蝕）使用了“酸蝕沖洗”技術(shù)，依然被很多醫(yī)生認(rèn)為是獲得最強(qiáng)釉質(zhì)粘結(jié)的方法。

第六代和第七代（自酸蝕或者酸蝕免沖洗），宣稱提供足夠的粘結(jié)強(qiáng)度，可以大大簡化操作流程和易用性，可以使操作步驟變得更快。

Part 1

CR研究人員和臨床醫(yī)師評(píng)估了來自13家公司的23種粘結(jié)劑，包含第四代到第七代粘結(jié)劑及其他新產(chǎn)品。比較他們與粘結(jié)牙本質(zhì)和牙釉質(zhì)的強(qiáng)度，以及其他重要的臨床特性。

下面的報(bào)告回答了臨床問題，對(duì)粘結(jié)劑進(jìn)行科學(xué)研究和臨床觀察。結(jié)論來自于CR對(duì)粘結(jié)材料使用做的獨(dú)立調(diào)查，并給出CR的結(jié)論。

CR對(duì)粘結(jié)劑使用的建議

第四代： 先使用酸蝕劑然后沖洗去除玷污層，然后分別使用處理劑和粘結(jié)劑（adhesive）。

第五代： 先使用酸飾劑并沖洗去除玷污層，然后使用一瓶裝的處理劑/粘結(jié)劑。

第六代： 自酸蝕包含了處理劑可以溶解玷污層，無需沖洗；將粘結(jié)劑單獨(dú)使用。

第七代： 自酸蝕、處理劑、和粘結(jié)劑混合于一瓶裝，溶解的同時(shí)處理玷污層。

其他（不符合第四到第七代）:

酸蝕但無需沖洗，將處理劑和粘結(jié)劑分開使用。

自酸蝕，處理劑和粘結(jié)劑包含在流動(dòng)樹脂當(dāng)中，在同一實(shí)體中使用。

下面的答案是由經(jīng)驗(yàn)豐富的CR評(píng)測(cè)員、科學(xué)家團(tuán)隊(duì)結(jié)合科學(xué)文獻(xiàn)給出的結(jié)論。

1.  一個(gè)理想的粘結(jié)劑要包含哪些成分？

a.減小或消除術(shù)后敏感性

b.可以接受的粘結(jié)強(qiáng)度

c.封閉預(yù)備體

d.易于使用

e.無邊緣染色

f.較低的成膜厚度

g.阻射性（可以在影像學(xué)檢查中識(shí)別）

h.化學(xué)性預(yù)防

i.成本很低或者中等

j.保質(zhì)期足夠長，穩(wěn)定不分解

2.什么時(shí)候應(yīng)該使用全酸蝕技術(shù)?

有時(shí)（sometimes）。全酸蝕技術(shù)可以應(yīng)用在那些不容易出現(xiàn)術(shù)后敏感的病例當(dāng)中，比如瓷貼面的粘固，所有的界面都是牙釉質(zhì)。或者修復(fù)體需要最大固位力的時(shí)候，邊緣線也在釉質(zhì)（五類洞）又或者是使用了RMGI(樹脂改良型玻璃離子)墊底的時(shí)候。

3.什么時(shí)候使用自酸蝕技術(shù)？

常規(guī)(Routinely)。 使用第六代和第七代粘結(jié)劑是邏輯上的常規(guī)選擇，無技術(shù)敏感性（從一類洞到五類洞）

4.在使用自酸蝕產(chǎn)品的時(shí)候有沒有必要酸蝕一下釉質(zhì)邊緣？

是的。自酸蝕粘結(jié)劑的活性程度較低，而且提供的酸蝕程度非常有限，導(dǎo)致了釉質(zhì)邊緣粘結(jié)強(qiáng)度的不足。許多臨床醫(yī)生使用可控制的磷酸凝膠酸蝕牙釉質(zhì)邊緣，然后在整個(gè)預(yù)備的牙面上涂布第六代或者第七代粘結(jié)劑。酸蝕時(shí)必須小心避免過度酸蝕牙本質(zhì)，脫礦程度過深的情況很可能導(dǎo)致樹脂無法滲透。

5.兩瓶裝粘結(jié)劑的效果一定比單瓶裝的效果好么？

是的。許多粘結(jié)劑制造廠商需要設(shè)定為兩瓶裝，為了獲得高質(zhì)量粘結(jié)和最大的粘結(jié)強(qiáng)度。粘結(jié)層的一致性上，兩瓶裝粘結(jié)劑明顯好于單瓶裝。CR和其他的研究都顯示粘結(jié)層一致性的統(tǒng)一可以提供最大的粘結(jié)強(qiáng)度。

6.每使用一步都需要單獨(dú)固化么？

對(duì)于自酸蝕粘結(jié)劑來說，是的。然而，對(duì)于那些使用第四代或者第五代多步法粘結(jié)劑來說，多步法不需要分別固化。

7.成膜厚度是影響粘結(jié)效果的一個(gè)重要因素么？

有時(shí)候是。過薄的粘結(jié)劑厚度也許會(huì)導(dǎo)致較低的粘結(jié)強(qiáng)度。較厚的粘結(jié)劑在影像學(xué)上可能被誤診為齲壞。過厚的粘結(jié)劑同樣有粘結(jié)失敗的風(fēng)險(xiǎn)，但并不發(fā)生在粘結(jié)界面內(nèi)部。

8.粘結(jié)劑應(yīng)該清洗(scrubbbed)牙面么?

有時(shí)需要。研究顯示使用自酸蝕粘結(jié)劑時(shí)，攪動(dòng)粘結(jié)劑/清洗牙面可以提高更高的粘結(jié)強(qiáng)度。因?yàn)榭梢蕴岣咚嵛g效果并繼續(xù)溶解玷污層。

9.粘結(jié)劑在固化之前應(yīng)該被吹薄么？

是的。將粘結(jié)劑吹薄是必要的，可以充分揮發(fā)粘結(jié)劑中的溶劑成分，減小成膜厚度。然而，將半流體狀態(tài)的粘結(jié)劑吹的過薄，會(huì)導(dǎo)致粘結(jié)劑厚度不足，粘結(jié)層的同一性大大降低。

10.粘結(jié)劑需要固化多長時(shí)間？

根據(jù)品牌而有所不同。在使用鹵素?zé)艉蚅ED固化燈時(shí)，很多粘結(jié)劑指定要光照10秒。高的光照強(qiáng)度可以適當(dāng)減小光照持續(xù)時(shí)間（1到5秒）

11.什么時(shí)候使用雙固化粘結(jié)？

有時(shí)。雙固化粘結(jié)不應(yīng)該經(jīng)常用于一類洞到五類洞的直接修復(fù)。但在任何光固化不充分的情況下都可以使用。

12.什么時(shí)候使用光固化粘結(jié)劑？

常規(guī)使用。一類洞到五類洞光都可以使用光固化粘結(jié)劑。

13.牙本質(zhì)粘結(jié)的科研意義在臨床上證實(shí)了嗎？

肯定。對(duì)于釉質(zhì)粘結(jié)來說，粘結(jié)是可以預(yù)測(cè)的，而且長期效果有保證。否定，對(duì)于牙本質(zhì)來說只能保證短期效果而且難以預(yù)測(cè)。體外實(shí)驗(yàn)顯示了粘結(jié)強(qiáng)度，由此提供了一種可靠的模式?？梢杂脕韺?duì)部分品牌粘結(jié)劑進(jìn)行比較。臨床醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)問題1中提到的特性去選擇粘結(jié)劑，粘結(jié)強(qiáng)度值是其中的一種。

14.粘結(jié)劑有保質(zhì)期么？

是的。所有的粘結(jié)劑都有保質(zhì)期，根據(jù)粘結(jié)劑釋放方式和包裝而有所不同。

15.粘結(jié)劑應(yīng)該被冷藏么？

是的。大部分的第五代和第六代粘結(jié)劑（自酸蝕）和新型自粘結(jié)性樹脂都需要冷藏，一般在包裝上都有明確的說明。

CR推薦的減小術(shù)后敏感性的方法：

1.進(jìn)行牙體預(yù)備

2.使用酸蝕凝膠酸蝕牙釉質(zhì)邊緣，（如果可能的話盡量使用自酸蝕粘結(jié)劑）

3.在自酸蝕處理劑處理牙面之前，操作脫敏劑（GLUMA）兩次，每次用一分鐘的時(shí)間進(jìn)行涂布。

4.在最深處的牙本質(zhì)（而不是牙釉質(zhì)）處，使用0.5mm的RMGI(樹脂改良型玻璃離子)，比如：Vitrebond, Fuji Lining LC

5.在整個(gè)預(yù)備牙面上涂布自酸蝕處理劑和粘結(jié)劑Clearfil SE Bond, Optibond Solo Plus, Prime and Bond NT, etc.

6.在牙體的根向部分，放置一薄層（約0.5mm）傳統(tǒng)的樹脂基復(fù)合體（resin-based composite）。在操作得當(dāng)?shù)那疤嵯拢x擇性的使用流體樹脂，形成最初的、薄薄的那一層。

7.光固化

8.依次添加薄層樹脂，逐層光固化（最多2mm）

* TRAC Research ®是CR的深入研究部門

關(guān)于粘結(jié)劑——對(duì)CR評(píng)測(cè)員的調(diào)研

最常用的粘結(jié)劑是Clearfil SE Bond 排在第二位的是OptiBond SoloPlus and Prime & Bond NT， 排在第三位的是Brush & Bond。

大部分的評(píng)測(cè)員只使用一個(gè)品牌的粘結(jié)劑，沒有使用第二品牌（備選）的習(xí)慣。

使用過第四代和第五代粘結(jié)劑的評(píng)測(cè)員多半有術(shù)后敏感的經(jīng)驗(yàn)。

22%的評(píng)測(cè)員沒有術(shù)后敏感的經(jīng)歷

大部分（61%）的評(píng)測(cè)員經(jīng)歷術(shù)后敏感的時(shí)間約為1%到5%

9%的評(píng)測(cè)員經(jīng)歷過反復(fù)的失敗

粘結(jié)劑最理想的三個(gè)特性：可接受的粘結(jié)強(qiáng)度，消除術(shù)后敏感，有牙本質(zhì)封閉功能（預(yù)備后的牙體）。

Part 2

CR實(shí)驗(yàn)室的測(cè)試與結(jié)果

下列信息是是下方的表格的相關(guān)說明

花費(fèi)/用量：依據(jù)廠商提供的處理劑、粘結(jié)劑和其他材料重量。以成人磨牙為例（n=3）,按照標(biāo)準(zhǔn)溝槽的預(yù)備量（4*3*2mm）,計(jì)算單次粘結(jié)劑和預(yù)處理劑（用量最夠）的使用價(jià)格。

易用性：計(jì)算使用步驟、涂刷次數(shù)、幾瓶粘結(jié)劑以及用于酸蝕、預(yù)處理、粘結(jié)所花費(fèi)的時(shí)間。以成人磨牙為例（n=3）,按照標(biāo)準(zhǔn)溝槽的預(yù)備量（4*3*2mm）

阻射性：加入鋁元素（AL）來測(cè)量，與釉質(zhì)（170%）和牙本質(zhì)（100%）來比較。材料的阻射性小于釉質(zhì)（170%鋁當(dāng)量）時(shí)，在影像學(xué)上很難被識(shí)別。

CR臨床評(píng)價(jià)排行：由經(jīng)驗(yàn)豐富的CR評(píng)測(cè)員回顧了600余個(gè)病例后形成。

平均粘結(jié)強(qiáng)度：粘結(jié)和充填樹脂有：（Filtek Supreme Ultra被用作所有品牌樹脂的標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)iltek LS, Fusio Liquid Dentin, and Vertise Flow 除外）

光固化（使用Optilux 501光固化機(jī)，光導(dǎo)距樹脂的距離為2到3mm）,光固化時(shí)間按照廠商要求的標(biāo)準(zhǔn)。

測(cè)試是在無齲壞的離體磨牙上進(jìn)行，使用聚四氟乙烯模具（離體牙經(jīng)過清潔、埋入丙烯酸當(dāng)中，平放暴露牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)）

熱循環(huán)（500X, 在t5°C 到 55°C之間,放置水中時(shí)間為30秒）

破壞剪切模具（使用Notched Blade Method, 見2002年7月的CR報(bào)告), 并進(jìn)行分析(Bonferroni Multiple Comparison）

每種產(chǎn)品的的測(cè)試樣本（n=15），執(zhí)行ISO/TS 11405，相關(guān)的使用的說明遵循廠家印刷的臨床指導(dǎo)

由于執(zhí)行的實(shí)驗(yàn)協(xié)議不同，粘結(jié)的剪切強(qiáng)度，數(shù)值上也會(huì)有變化。但是，從相同實(shí)驗(yàn)室使用相同實(shí)驗(yàn)協(xié)議得出的數(shù)字，結(jié)果是有效的。

下面的表格比較了材料的價(jià)格、易用性、所屬廠家，并對(duì)這23種粘結(jié)劑進(jìn)行了臨床評(píng)分。

“ † ”大部分被檢測(cè)粘結(jié)劑都有阻射性，例外是OptiBond FL 和Adper Scotchbond SE;所有的測(cè)試的自酸蝕樹脂都有阻射性。

“ ‡ ”先前的研究顯示：最低強(qiáng)度為17到20MPa時(shí)，臨床上的表現(xiàn)可以接受。相同的上角文字說明這兩者的取值，在數(shù)據(jù)上沒有區(qū)別（p大于0.05）。

“ § ”的取詳見2010年3月的CR報(bào)告，推薦了樹脂基指的復(fù)合體（斷裂和壓力比較的臨床指征）。

選擇哪種粘結(jié)劑，做出自己的決定

表格中分析了23中粘結(jié)劑，作為產(chǎn)品選擇的一個(gè)指引。如果你對(duì)現(xiàn)在使用的粘結(jié)劑感到滿意，觀察上面的得分。如果顯示狀況良好，無需做出改變。

如果你不滿意現(xiàn)在使用的產(chǎn)品

基于本報(bào)告中CR提供的信息，選擇你喜歡的那一代產(chǎn)品

回顧并比較表格中的那一組產(chǎn)品

找到“對(duì)CR評(píng)測(cè)員的調(diào)研”，考慮使用那些最流行的產(chǎn)品。

選擇你想使用的產(chǎn)品，做決定前參考上述提及的CR推薦產(chǎn)品。

CR結(jié)論：使用復(fù)合樹脂進(jìn)行直接修復(fù)充填前，使用牙本質(zhì)粘結(jié)劑的首要目的是減小或者消除術(shù)后敏感。使用全酸蝕系統(tǒng)（第四代或者第五代粘結(jié)劑），提供的釉質(zhì)粘結(jié)強(qiáng)度最高并且持久。雖然牙本質(zhì)粘結(jié)的初始強(qiáng)度很高，很多報(bào)道稱會(huì)隨著時(shí)間的推

移而逐步降低，術(shù)后敏感也會(huì)發(fā)生。自酸蝕粘結(jié)劑（第六第七代）可以預(yù)測(cè)，易于使用，術(shù)后敏感度較低。本次研究顯示：自酸蝕系統(tǒng)在與全酸蝕系統(tǒng)的比較當(dāng)中，對(duì)牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)的粘結(jié)強(qiáng)度相似甚至更強(qiáng)。易用性加之出現(xiàn)術(shù)后敏感性低的特點(diǎn)，

并且粘結(jié)強(qiáng)度的不斷提升。自酸蝕粘結(jié)系統(tǒng)在口腔領(lǐng)域的普及率一定會(huì)越來越高。

來源 : CR中國 CR口腔產(chǎn)品臨床測(cè)評(píng)報(bào)告