水平低位埋伏下頜第二磨牙的正畸牽引治療

作者：馬志貴，謝千陽，張瑛，楊馳，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院·口腔醫(yī)學(xué)院口腔外科；房兵，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院·口腔醫(yī)學(xué)院口腔顱頜面科；樊林峰，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院·口腔醫(yī)學(xué)院口腔放射科

低位埋伏阻生的下頜第二磨牙臨床上并不常見，患病率為0.03%，對患者咀嚼功能和牙弓的完整性有明顯影響，而且易誘發(fā)近中鄰牙齲壞或牙根吸收。本文對1例水平低位埋伏的下頜第二磨牙，進(jìn)行手術(shù)開窗、正畸牽引，達(dá)到良好的咬合關(guān)系，現(xiàn)報(bào)告如下。

1病例報(bào)告

女，37歲，右下頜埋伏牙，要求治療。檢查示面型對稱，側(cè)貌正常。47未萌，17腭尖下垂，其余牙咬合好（圖1A、B）。全景片示：47水平低位埋伏，47冠方有一不完整的透明陰影，周圍呈現(xiàn)白色反應(yīng)線，根方有致密陰影（圖1C）。錐形束CT（CBCT）示47接近水平位，牙長軸與牙合平面前上方夾角約為75°，根尖端肥大，牙周膜間隙模糊（圖1D）。

矯治過程（圖2）：

（1）手術(shù)開窗。常規(guī)局麻下頰側(cè)翻瓣，開窗，暴露埋伏阻生牙的牙合面，粘自制小拉鉤。小拉鉤由0.016英寸不銹鋼圓絲彎制而成，側(cè)面呈“匚”形，垂直臂于遠(yuǎn)中，小拉鉤的高度不宜過大，以避免對牙合牙干擾。

（2）直立磨牙。右下3456安放托槽，并使用0.019×0.025英寸不銹鋼絲為主弓絲。46帶環(huán)焊接0.018英寸的不銹鋼絲彎制成的含螺圈的多曲推簧。初始時(shí)推簧位于小拉鉤遠(yuǎn)中4~5mm，再將其置于拉鉤近中，以形成鎖扣關(guān)系。每4周復(fù)診，16，17腭根間行種植支抗輔助壓低，為47伸長提高空間。3個月后，47基本直立，牙冠大部分露出。

（3）伸長磨牙。47頰側(cè)粘頰面管，0.017×0.025英寸TMA彎制懸梁臂，一端固定于47，另一端固定于主弓絲上，每6周復(fù)診，經(jīng)過4.5個月后，47與17初步建立咬合關(guān)系。

（4）精細(xì)調(diào)整。0.018英寸鎳鈦絲排齊47，直到47與17建立緊密的尖窩咬合接觸關(guān)系。用時(shí)2個月。

2結(jié)果

總療程為9.5個月。47牙周附著水平正常，與對牙合牙咬合關(guān)系良好。頭影測量顯示治療前、后下頜平面角和面下1/3高度無明顯變化。CBCT示右后牙牙根平行，47牙根長度及根形未發(fā)生變化（圖3）。

3討論

CBCT三維重建圖像能清楚顯示牙體的表面形態(tài)、萌出方向、牙根的吸收情況，其1∶1的放大率，也使線距測量更為準(zhǔn)確。因此，我們應(yīng)用CBCT觀察正畸加力前、后對47牙根的影響，未發(fā)現(xiàn)牙根變短及根尖形態(tài)的變化。此外，CBCT可從任意角度分析觀察包括冠狀、矢狀、斜面等斷面圖像，通過CBCT檢查，我們發(fā)現(xiàn)治療前根尖區(qū)高密度影，牙周膜間隙不明顯，疑為牙骨質(zhì)瘤伴牙骨質(zhì)黏連。

有研究發(fā)現(xiàn)，阻生下頜第二磨牙的牙根周圍均存在骨性黏連區(qū)域。正畸加力2~3個月后，該高密度影位置基本不變，牙移動明顯，排除了牙骨質(zhì)黏連的可能性。提示全景片甚至CBCT對牙骨質(zhì)黏連診斷的準(zhǔn)確性不足，建議臨床上不要輕易拔牙，應(yīng)與患者充分溝通，試行加力3個月，若期間發(fā)生牙移動，說明牙周膜存在，可繼續(xù)治療。

此外，目前關(guān)于正畸力對牙骨質(zhì)瘤相關(guān)牙移動的報(bào)道少見，本病例初步表明：該類牙也能行正畸牙移動，但需要更多病例進(jìn)一步驗(yàn)證。

分步矯治法：磨牙阻生類型以近中斜位最常見，水平位較少見。由于該區(qū)視野不清楚，操作困難，牙移動受空間限制等，矯治水平低位的第二磨牙有一定難度。在治療期間，我們先直立磨牙，使其逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，再伸長磨牙，逐步與對牙合牙建立咬合關(guān)系，符合牙移動的空間規(guī)律，最終達(dá)到滿意的療效。當(dāng)然，這兩步也不可截然分開，直立時(shí)伴磨牙的牙合向移動，而牙合向牽引時(shí)，牙也會進(jìn)一步變直。

垂直向控制：在磨牙直立中，根據(jù)“楔型效應(yīng)”理論，往往下頜會隨之出現(xiàn)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，從而可能增加牙合平面和垂直向距離，容易發(fā)生面下1/3高度增加。為了保持垂直向高度不變，需要注意對牙合牙的情況。本病例對牙合牙伸長，腭尖下垂，需行壓入治療，這樣不僅有利于控制牙合平面，減少垂直向高度的增加，還能解除牙合干擾。

本病例使用種植支抗壓低，操作方便，效果顯著，表明種植支抗在局部矯治中有獨(dú)特的優(yōu)勢。治療前、后頭影測量分析，下頜平面角及面下1/3高度未發(fā)生順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，垂直向控制較好，側(cè)貌得以維持，說明局部區(qū)域的矯治，仍需要全面整體的設(shè)計(jì)，才能達(dá)到滿意的療效?？傊瑢τ谠擃愖枭?，應(yīng)用手術(shù)聯(lián)合正畸的多學(xué)科治療具有重要價(jià)值。

來源：中國口腔頜面外科雜志