正畸是一種牙周的治療。 “引導(dǎo)性正畸再生”（GOR）是依靠患者的牙周修復(fù)進(jìn)行正畸運(yùn)動(dòng)。GOR技術(shù)包括引導(dǎo)性正畸“軟組織”再生（GOTR）和引導(dǎo)性正畸“骨”再生（GOBR）。 隨著正畸運(yùn)動(dòng)而增加的軟組織量可用于隨后的牙周再生術(shù)。骨量的增加可以改善種植體穩(wěn)定性，并最終簡(jiǎn)化GTR技術(shù)以重塑軟組織，在美學(xué)區(qū)恢復(fù)具有外部吸收的牙齒或提取牙齒以創(chuàng)建新的硬軟組織牙齒。

本文講述采用GOR技術(shù)進(jìn)行正畸手段的再生和牙周治療，及在GBR和GTR正畸改善及建立組織形態(tài)的情況。

一、組織建模

   第一個(gè)應(yīng)用是使用GOR構(gòu)建組織：可以使用慢速牽引恢復(fù)牙齒結(jié)構(gòu)，通過(guò)正畸牽引，以便滿足相鄰牙齒的軟硬組織要求。

1.牙齒形態(tài)修復(fù)（緩慢牽引）

   42歲需要牙頸部修復(fù)的女性患者（圖1）。16歲時(shí)上頜側(cè)切牙外傷史，根管治療時(shí)有牙外吸收（圖2）。由于其存在充足的牙體組織因此決定使用修復(fù)手段而非種植。修復(fù)方式取決于暴露的吸收邊緣，傳統(tǒng)多使用冠延長(zhǎng)術(shù)，但在微笑美學(xué)區(qū)較困難。因此在第一階段進(jìn)行正畸緩慢牽引來(lái)排齊并增加軟組織量，后期結(jié)合纖維環(huán)切術(shù)進(jìn)行快速牽引牙根，使用舌側(cè)矯治器。

機(jī)制

   該患者使用舌側(cè)全口間接粘接，部分牽引12，使用0.016TMA銅鎳鈦絲（圖3，4，5）。開(kāi)始階段實(shí)現(xiàn)緩慢牽引使12頰側(cè)齦緣更接近切端，隨后采用纖維環(huán)切術(shù)進(jìn)行快速牽引以暴露損害邊緣（圖6）。

修復(fù)階段

   正畸牽引結(jié)束（圖7）時(shí)，皮瓣抬高后使用橡皮障暴露邊緣（圖8），進(jìn)行纖維樁修復(fù)，堆好核后使用層壓瓷貼面修復(fù)（圖9-11）。

2.牙拔除（正畸拔除）

患者42-43區(qū)有復(fù)發(fā)性膿腫，42為兩壁骨袋，遠(yuǎn)中牙周探診9mm（圖12），43探診提示有附著喪失但較穩(wěn)定。患者要求治療膿腫并排齊下頜牙列，因此決定通過(guò)拔除42解決擁擠。方案不采用GTR保留牙齒，通過(guò)正畸拔除42改造骨缺損形態(tài)，獲得軟硬組織，避免拔牙區(qū)由于組織的萎縮出現(xiàn)不美觀的裂口。通過(guò)鄰牙的擠壓重建生理性鄰間解剖結(jié)構(gòu)?；颊呤褂蒙鄠?cè)粘接，初期通過(guò)牽引42，43以排齊并修復(fù)43近中骨缺損。隨后緩慢牽引42，42處加轉(zhuǎn)矩扭轉(zhuǎn)牙以增加頰側(cè)骨量并減少軟組織塌陷，避免后期拔牙由于骨皮質(zhì)薄導(dǎo)致的裂縫，先用0.016TMA后用0.017×0.017帶鉤TMA完成（圖13-16）。

二、組織再生

第二項(xiàng)應(yīng)用為使用GOR在種植區(qū)使用GOTR或GOBR。

1.引導(dǎo)性正畸骨組織再生（GPBR）

患者為一名57歲高加索人，左上中切牙受傷（圖17，18），近中唇側(cè)探診9mm，唇側(cè)探診5mm。X片提示根折及骨缺損。由于美學(xué)效果差因此不采用冠延長(zhǎng)術(shù)，此外由于其冠根比較差不采用牽引及修復(fù)治療。

正畸階段

   為實(shí)現(xiàn)上頜中切牙正畸拔牙，僅在包括第一前磨牙在內(nèi)的前牙區(qū)上舌側(cè)矯治器，切牙冠部使用氫氟酸酸蝕，并進(jìn)行硅烷預(yù)處理，21托槽粘接于根端。舌側(cè)牽引時(shí)使用常規(guī)弓絲序列（0.016 CuNiTi，0.016 TMA，0.017×0.017 TMA）避免產(chǎn)生牙根唇向轉(zhuǎn)矩以破壞薄的骨皮質(zhì)板（圖19）。將切牙區(qū)托槽重新粘接至更根端，當(dāng)冠部沒(méi)有足夠空間粘接托槽時(shí)采用多學(xué)科聯(lián)合裝置即12-11-X-22樹(shù)脂橋以保證后續(xù)美觀（圖20，21）。

   紅色點(diǎn)狀區(qū)可觀察到非角化齦溝上皮的外翻。在過(guò)矯正及過(guò)度牽引效果達(dá)成后，在牙拔除使用種植體替代的6個(gè)月內(nèi)使用0.017×0.022不銹鋼絲穩(wěn)定牙齒，減少?gòu)?fù)發(fā)促進(jìn)軟組織成熟(圖22，23)。

手術(shù)階段

   在穩(wěn)定階段后在新鮮拔牙創(chuàng)內(nèi)植入4.5/15種植體（圖24）。6月后進(jìn)行二期手術(shù)（圖25），同時(shí)進(jìn)行唇側(cè)組織翻瓣術(shù)增加軟組織寬度以便后期修復(fù)。

修復(fù)階段

   4月后在個(gè)性化基臺(tái)上粘臨時(shí)牙促進(jìn)組織成熟，8月后修整，最后用全瓷冠修復(fù)（圖26-29）。

2.引導(dǎo)性正畸組織再生（GOTR）

患者為一名41歲女性，由于創(chuàng)傷及外吸收導(dǎo)致左上中切牙骨缺損（圖30-32）。骨缺損使種植修復(fù)變得復(fù)雜需要GBR技術(shù)（圖33），因此需要大量的軟組織覆蓋薄膜，采用正畸牽引實(shí)現(xiàn)。

正畸牽引

   為保證治療期間美觀效果患者選擇舌側(cè)矯治器。上頜全口粘接舌側(cè)托槽，21部分牽引，序列為0.016銅鎳鈦，0.016TMA，0017×0.017TMA（圖34-37）。第一階段為沿牙齒長(zhǎng)軸純牽引，隨后手術(shù)需要鄰間骨峰的存在以便種植時(shí)GBR及側(cè)切牙GTR術(shù)的開(kāi)展，因此首先將側(cè)切牙向遠(yuǎn)中傾斜過(guò)矯正近中峰，隨后向近中傾斜提升遠(yuǎn)中峰，通過(guò)GOBR引導(dǎo)骨再生。給予唇向轉(zhuǎn)矩將牙冠舌傾。牽引量不是由最終增加的硬組織決定的，而是由軟組織增量決定的。這也是牙周醫(yī)生的需求：通過(guò)引導(dǎo)正畸“軟組織”再生術(shù)獲得大量的軟組織允許將來(lái)的手術(shù)的進(jìn)行。

   種植術(shù)前使用0.017×0.022不銹鋼絲進(jìn)行穩(wěn)定牙齒，每月?tīng)恳?mm。前牙唇側(cè)使用活動(dòng)裝置使正畸-牙周聯(lián)合治療過(guò)程中新生的軟組織形成良好的形態(tài)有利于后期美學(xué)修復(fù)。

手術(shù)階段

   牙周穩(wěn)定后（圖39），去除殘余牙顯露巨大的骨缺損區(qū)及22根裂（圖40）。唇側(cè)梯形全厚瓣抬高創(chuàng)口（圖41），種植體植入后（4.5/15）骨缺損處使用自體顆粒骨（圖42），固定鈦釘后覆蓋不可吸收鈦增強(qiáng)e-PTFE膜（圖43）。12月后移除膜，行軟組織瓣移植術(shù)增加唇側(cè)軟組織厚度（圖47）。

修復(fù)階段

   4月后在最終修復(fù)前使用臨時(shí)冠擠壓齦乳頭（圖48，49）。

三、討論

   牙周病患者和種植患者的康復(fù)從診斷到后續(xù)治療需要跨學(xué)科和多學(xué)科的方法。

   正畸運(yùn)動(dòng)不僅可以增加可用的牙槽骨和軟組織的數(shù)量以促進(jìn)種植體部位的發(fā)育和膜片的放置，還可以在牽引牙齒的同時(shí)修復(fù)牙齒或恢復(fù)安全的牙齒結(jié)構(gòu)。牙周韌帶作為牽張成骨手段，牙周膜纖維插入牙槽骨的骨膜內(nèi)。

   當(dāng)施加張力時(shí)，如果力量，速度和炎癥受到嚴(yán)格控制，則會(huì)有新骨沉積，因此可以改善牙周形態(tài)。包括引導(dǎo)再生技術(shù)在內(nèi)的未來(lái)牙周手術(shù)的再生潛能可以通過(guò)正畸刺激牽引力和擠壓力在許多方面正向刺激的牙周膜的生物學(xué)潛力：改變骨內(nèi)缺損的形態(tài)，增加垂直縮小的牙槽嵴畸形并增加軟組織量。

   從這個(gè)角度來(lái)看，一顆無(wú)法保留的牙不必立刻拔除，反而能提供輔助手術(shù)，改善與鄰牙骨質(zhì)和軟組織解剖結(jié)構(gòu)，從而更好地開(kāi)展手術(shù)并獲得更好的美學(xué)修復(fù)效果。這些具有挑戰(zhàn)性的病例可能需要正畸作為團(tuán)隊(duì)的一部分。通過(guò)“正畸牽引”的舌側(cè)正畸可以做為構(gòu)建牙周形態(tài)及植入部位的一種美學(xué)手段，為治療過(guò)程及最終美學(xué)效果作出貢獻(xiàn)。舌側(cè)矯治器可以同時(shí)解決在牽引第一階段及正畸的美學(xué)需求，當(dāng)美觀受到軟組織及缺牙影響時(shí)，可以使用輔助活動(dòng)裝置保持和構(gòu)建微笑的完整性。

   當(dāng)通過(guò)GOR獲得足量軟組織后，如前病例所述，植體GBR及牙GTR術(shù)可以無(wú)需額外開(kāi)展。通過(guò)GOR再生軟硬組織的方法與其他單純?cè)偕侄蜗啾葍?yōu)點(diǎn)如下：首先可以有效利用無(wú)保留價(jià)值的牙，此外該過(guò)程能同時(shí)矯正牙列，采用舌側(cè)矯治器可以允許唇側(cè)同時(shí)應(yīng)用其他輔助裝置來(lái)避免因牙齒缺失等造成的美觀問(wèn)題，其消除拔牙后的軟組織塌陷，能在無(wú)需植入的情況下修復(fù)折裂及吸收牙，同時(shí)簡(jiǎn)化了后續(xù)的治療流程（圖50）而由于不可吸收膜及正畸牽引的緩慢性，治療時(shí)間長(zhǎng)是其缺點(diǎn)。

四、結(jié)論

   正畸運(yùn)動(dòng)可以改變牙周形態(tài)。引導(dǎo)性正畸再生（GOR）的可能性允許了再生技術(shù)的簡(jiǎn)化和放大，使GBR更容易且避免了由于膜暴露而導(dǎo)致的失敗。GOR技術(shù)及其方法（“骨”GOR，“軟組織”GOR和牽引）允許3D骨質(zhì)重塑，減少周邊缺損，通過(guò)矯正骨質(zhì)缺陷簡(jiǎn)化植入部位，增加軟組織量用于后期手術(shù)、牙齦形態(tài)修整、牙齒修復(fù)所需。最后，治療期間使用舌側(cè)矯治可以保持可接受的美學(xué)效果，同時(shí)允許正確的植入部位的建立。

來(lái)源：浙一口腔正畸林軍