下頜第三磨牙拔除導(dǎo)致下齒槽神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)因素

下頜第三磨牙拔除導(dǎo)致下齒槽神經(jīng)損傷的

危險(xiǎn)因素 370中日友好醫(yī)院2007年第21卷第6期

JournalofChina-JapanFriendshipHospitd,2OO7,Dec,Vo1.21,No.6

下頜第三磨牙拔除導(dǎo)致下齒槽神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)因素 王非

(中日友好醫(yī)院口腔科,北京100029)

阻生的下頜第三磨牙拔除是最常施行的一種口腔外 科手術(shù).該手術(shù)因神經(jīng)損傷導(dǎo)致術(shù)后感覺(jué)障礙是一種少見(jiàn) 的并發(fā)癥,發(fā)生率為3.9%,1.3%,0.4%,1.1%及2.2%【1-5].由 于下齒槽神經(jīng)(inferioralveolarnerve,IAN)靠近阻生的下 頜第三磨牙.在拔除時(shí)可能損傷IAN而導(dǎo)致感覺(jué)異常.術(shù) 前準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)因素,是通過(guò)拍攝全景曲面 斷層X(jué)線片了解第三磨牙牙根與IAN的關(guān)系.許多因素 可引起并發(fā)癥,如下唇感覺(jué)減退與年齡的關(guān)系口咽,牙齒根 尖和下頜管之間的X線關(guān)系[2,3,5,7-11以及手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn),解 剖學(xué)上牙根的形態(tài),數(shù)目等[1,2,7-10,121.本文介紹了與拔除下 頜第三磨牙IAN損傷相關(guān)的危險(xiǎn)因素,特別是曲面斷層x 線片上的危險(xiǎn)因素,以幫助臨床醫(yī)生術(shù)前更準(zhǔn)確地了解, 評(píng)估和預(yù)防IAN損傷的危險(xiǎn)性.

1、年齡

<21歲的患者牙根尚未形成,IAN損傷的風(fēng)險(xiǎn)較低.> 4O歲的患者在拔除第三磨牙時(shí)危險(xiǎn)性增加.研究顯示,年 齡越高下唇感覺(jué)減退發(fā)生率越高,<30歲者為1_3%,>30 歲者為4.0%tn.研究發(fā)現(xiàn),IAN感覺(jué)異常經(jīng)常發(fā)生在年齡 較大的患者和需要分根或去除周圍骨質(zhì)的患者.伴持久損 傷的患者明顯比恢復(fù)的患者年齡大.因?yàn)槟挲g較大患者的手術(shù)創(chuàng)傷更嚴(yán)重或愈合過(guò)程更差.另外,隨著年齡增長(zhǎng), IAN損傷的危險(xiǎn)也增加.但只是在其他危險(xiǎn)因素也存在, 特別是第三磨牙牙根和下頜管之間的解剖關(guān)系密切時(shí). 年齡與并發(fā)癥的相關(guān)性可能還與增加的骨密度有關(guān), 骨密度的增加可使手術(shù)時(shí)間增加.松木良介等發(fā)現(xiàn)年齡越 高下唇感覺(jué)減退發(fā)生率越高的理由是:(1)難度高且與下 頜管接近的病例在高年齡較多.(2)隨著年齡增加,牙根與 周嗣骨質(zhì)的愈著更堅(jiān)固,在拔牙操作中易傷及神經(jīng)(在曲 面斷層X(jué)線片上不能確認(rèn)智齒的牙周膜腔,根與骨的境界 不清楚時(shí)認(rèn)為有高度愈著)四.隨著年齡的增加,牙根的骨 性愈著使拔牙過(guò)程困難,容易發(fā)生神經(jīng)損傷.

2、下頜第三磨牙牙根與IAN管的解剖關(guān)系

I=I腔全景曲面斷層片(dentalpanoramictomography,DPT)對(duì)評(píng)價(jià)第三磨牙和IAN的解剖學(xué)關(guān)系是標(biāo)準(zhǔn)的放射 學(xué)檢查.IAN靠近下頜第三磨牙牙根的預(yù)測(cè)主要依靠x線 照像分析.DPT的主要缺點(diǎn)在于它提供的是IAN與下頜第 三磨牙的二維關(guān)系影像[i2J.許多作者證實(shí)了第三磨牙和 IAN之間高度危險(xiǎn)的放射學(xué)體征并伴隨密切的解剖學(xué)關(guān) 作者簡(jiǎn)介:王非(1956一),男,主任醫(yī)師.

這些X線片表現(xiàn)包括:(1)越過(guò)IAN管時(shí)牙根變黑(變 暗);(2)IAN管周嗣的牙根歪曲或呈鉤狀;(3)牙根狹窄提 示牙根已穿人神經(jīng)管或被神經(jīng)壓迫成溝槽狀;(4)2叉的 牙根尖說(shuō)明神經(jīng)靠近牙根尖周膜;(5)IAN管放射學(xué)阻射的中斷或消失;(6)IAN管在根尖區(qū)的轉(zhuǎn)移 白線(骨皮質(zhì)或彎曲.(7)IAN管變狹窄.Rood等(1990)證實(shí)有3個(gè)與 IAN損傷顯著相關(guān)的X線片表現(xiàn),既有較高的IAN損傷的 危險(xiǎn),均表示了IAN靠近下頜第三磨牙,分別是:(1)牙根 變黑;(2)白線中斷;(3)下頜管轉(zhuǎn)移.根據(jù)預(yù)測(cè)性評(píng)價(jià),陽(yáng)性X線片表現(xiàn)缺乏時(shí),神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)很小;而這些表現(xiàn) 有一種或多種存在時(shí)神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)性增加. 松木良介等將曲面斷層x線攝片智齒根尖與下頜管 的位置關(guān)系分為6類:(1)下頜智齒根尖與下頜管的距離 在>2mm為"I";(2)<2mm的為…II';(3)根尖接近下頜管上 壁的為"III";(4)根尖與下頜管重疊但沒(méi)越過(guò)下頜管寬徑 的1/2時(shí)為"?"(5)根尖與下頜管重疊但超過(guò)下頜管寬徑 的1/2時(shí)為"V";(6)根尖越過(guò)下頜管時(shí)為"?".下唇感覺(jué) 減退發(fā)生率在下頜管與下頜智齒根尖未重疊的I,II,III類 中發(fā)生0.7%,而在重疊的?,V,?類中發(fā)生5.1%,兩組下 唇感覺(jué)減退的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

雖然DPT能夠提示下頜神經(jīng)管和第三磨牙之間的密 切接觸,但有時(shí)特異性較低,Eduard等圈發(fā)現(xiàn)有否定意義 (陰性)的超過(guò)99%,而肯定意義的(陽(yáng)性)只有2%.因此, 在放射學(xué)上牙根與IAN關(guān)系的缺乏實(shí)際上排除了IAN損 傷的可能性.在作者以前研究DPT上牙根與下頜管有"關(guān) 系"的病例中,只有17%被CT證實(shí).CT是查出第三磨牙牙 根和下頜管之間密切解剖關(guān)系的金標(biāo)準(zhǔn),特別是牙根被神 經(jīng)包繞時(shí).由于DPT是二維影像,IAN管與第三磨牙之間 上下,近遠(yuǎn)中的關(guān)系容易診查,但是頰舌向的診斷非常困難.

3、其他危險(xiǎn)因素

3.1外科技術(shù)

骨切除的方法對(duì)IAN的損傷有作用.用鑿刀骨切除和 用外科鉆骨切除時(shí)持久的IAN損傷發(fā)生率較高.完全骨阻 生的第三磨牙拔除后IAN損傷率比完全萌出的發(fā)生率要 高.多數(shù)學(xué)者認(rèn)為拔除水平阻生下頜第三磨牙時(shí),因要分 根,使用牙鉆或骨切除術(shù),特別是第三磨牙遠(yuǎn)中去骨術(shù),增 加了IAN損傷的危險(xiǎn),而垂直阻生較少發(fā)生.深的或完全阻生的第三磨牙拔除后IAN感覺(jué)異常的危險(xiǎn)性高,因?yàn)樵?放射學(xué)上第三磨牙與IAN之間有接近的指征. 3.2手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)

JournalofChina-JapanFriendshipHospital,2007,Dec,Vo1.21,No.6中日友好醫(yī)院2007年第21卷第6期371Anwar等發(fā)現(xiàn),在統(tǒng)計(jì)學(xué)上與IAN感覺(jué)異常顯著相關(guān) 的唯一因素是手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)【1】.但松木良介等的研究顯 示.下唇感覺(jué)減退發(fā)生率與手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)?zāi)陻?shù)無(wú)關(guān).事實(shí) 上手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)對(duì)IAN損傷的危險(xiǎn)有重要作用,兇為手術(shù) 者技巧和技術(shù)不同,手術(shù)效果會(huì)有較大不同,手術(shù)操作的 技術(shù),技巧是造成神經(jīng)暫時(shí)和永久感覺(jué)障礙的重要素. 3.3牙根形態(tài),數(shù)目,彎曲情況雖然牙根彎曲是下唇感覺(jué)異常的重要危險(xiǎn)兇素,但 Bell等發(fā)現(xiàn)llIj.用DPT診斷第三磨牙牙根彎曲,牙根數(shù)目 以及是否融合時(shí)術(shù)中所見(jiàn)與術(shù)前x線片的評(píng)估之間一致 性較差,這可能與DPT的診斷準(zhǔn)確性,牙齒的解剖位置與 x線焦點(diǎn)不同有關(guān).IAN血管束通常不是位于下頜骨的中 心內(nèi)或與牙弓相同的區(qū)域內(nèi).位于第三磨牙頰側(cè)的為45% 61%,位于舌側(cè)的13%,33%,在牙齒的垂直平面內(nèi)或在 牙根之下為3%27%.說(shuō)明60%一90%的下頜管是位于下 頜智齒的頰或舌側(cè),當(dāng)下頜管與下頜智齒的根尖重疊時(shí)或 分辨率較差時(shí)往往得出錯(cuò)誤的的預(yù)測(cè).盡管DPT在手術(shù) 前評(píng)估下頜第三磨牙的解剖學(xué)形態(tài)和結(jié)構(gòu)上診斷準(zhǔn)確性 較差但在大多數(shù)病例中,DPT仍然是目前可以接受的術(shù) 前放射學(xué)評(píng)價(jià)的可靠方法.

目前,第三磨牙拔除時(shí)神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)是高齡患者,x 線片顯示第三磨牙與IAN接近的特征和較深的阻生. 4IAN損傷的治療,預(yù)后和預(yù)防。

4.1治療方法

IAN是三又神經(jīng)的分支,三叉神經(jīng)節(jié)中的節(jié)細(xì)胞所占 比例大,神經(jīng)纖維的再生能力強(qiáng).IAN損傷后治療目前臨 床上主要依靠維生素B族類藥物,有些藥物已被評(píng)價(jià)為能 夠促進(jìn)神經(jīng)損傷的恢復(fù),包括維生素B1,B6和B12.雖然 這些藥物在動(dòng)物模型中可以促進(jìn)神經(jīng)的再生,但在人類的 效果還沒(méi)有得到科學(xué)證據(jù)的支持.實(shí)驗(yàn)證實(shí)】,由于下頜 管的保護(hù)和引導(dǎo)作用,當(dāng)IAN發(fā)生損傷斷裂后,間隙不被 結(jié)締組織和周圍軟組織充填,神經(jīng)鞘細(xì)胞和新生軸突得以 連接近遠(yuǎn)中斷端,使神經(jīng)的再生順利進(jìn)行.術(shù)后及時(shí)使用 地塞米松消除水腫,避免外來(lái)負(fù)荷施壓及減輕局部壓迫是 重要的治療環(huán)節(jié).老年患者由于下頜管直徑縮小,其恢復(fù) 的時(shí)間略偏長(zhǎng).低強(qiáng)度(低劑量)的激光療法可以改善正頜 外科術(shù)后感覺(jué)神經(jīng)紊亂恢復(fù)的時(shí)間和靈敏度?.對(duì)兔子的 IAN損傷顯示出增加了軸索的密度,并可促進(jìn)正頜外科手 術(shù)后的IAN再生[13l

4.2預(yù)后和預(yù)防

下唇感覺(jué)障礙的檢測(cè)可使用探針檢查針刺反應(yīng),檢測(cè) 痛覺(jué);刷毛檢測(cè)觸覺(jué).同側(cè)上下唇及左右下唇的比較.以患 者自身能否認(rèn)識(shí)到感覺(jué)的差異來(lái)判定有無(wú)感覺(jué)障礙.感覺(jué) 障礙程度的判定:無(wú)感覺(jué),感覺(jué)減退,感覺(jué)異常.IAN損 傷后恢復(fù)率在最初3個(gè)月較高,每月約0.12%,但隨后減 少.約50%一90%的患者在6個(gè)月以后完全恢復(fù). 術(shù)前應(yīng)告知患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn).為預(yù)防IAN的損傷.應(yīng)熟 悉下頜骨和IAN的解剖及與周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系.正確的 手術(shù)計(jì)劃,去骨,分根,劈冠時(shí)注意避免暴力操作,避免撞 擊第三磨牙牙根或在下頜管內(nèi)使用手術(shù)器械.手術(shù)前必須 考慮到危險(xiǎn)因素.通過(guò)DPT分析,評(píng)估下頜管和第三磨牙 的關(guān)系及是否需要施行骨切除術(shù)以及患者的年齡等,可將IAN損傷率減少到最低程度[21.早期拔除"異常"的第三磨牙能減輕40歲以上高危人群拔除第三磨牙時(shí)的驚慌,并可降低患者IAN損傷的危險(xiǎn)和牙醫(yī)的風(fēng)險(xiǎn)網(wǎng).

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