下頜骨骨折固定術(shù)后骨愈合不良的修復(fù)治療1例

下頜骨骨折堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)后一般可骨性愈合，偶有斷端并發(fā)感染愈合不良。南昌大學(xué)附屬口腔醫(yī)院對1例兩次行下頜骨骨折固定術(shù)后愈合不良的病例采用了義齒修復(fù)治療，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

l病例報(bào)告

患者，男，46歲，“下頜骨骨折術(shù)后9年要求鑲牙”就診。

現(xiàn)病史：患者9年前因外傷致下頜骨右側(cè)粉碎性骨折，在外院行鈦板內(nèi)固定術(shù)，同期發(fā)生感染，取出鈦板。半年后再次行鈦板內(nèi)固定術(shù)，仍并發(fā)感染，愈合不良。曾多次就診于外院頜面外科、種植科、修復(fù)科，一直未行修復(fù)治療?，F(xiàn)張口度小，咀嚼差，要求鑲牙。經(jīng)種植科會診，不建議種植修復(fù)。

檢查：面部不對稱，舌體偏大居中。下頜牙弓短小內(nèi)收，后牙區(qū)牙槽嵴低平，右側(cè)為甚，表面有肥厚疏松軟組織覆蓋（圖1）。下頜余留牙33、34冠完整，牙周探診深約2 mm，叩（-），無松動，牙齦無紅腫。上頜左側(cè)前牙區(qū)牙槽骨量少，余留牙16、15、14、13、1l、23、26冠完整，探及2~5 mm牙周袋，叩（-），除26為I度松動外，其余牙均無松動。13、ll、23、26可在不涉及牙髓的情況下取得共同就位道。開口度1.3 cm，開口型無明顯異常。

全景片示：下頜骨右側(cè)有不透光骨固定物，斷端結(jié)合處有透光影，余留牙處略有骨吸收，根尖周未見明顯異常（圖2）。

治療：余留牙經(jīng)牙周治療后，行下頜活動修復(fù)和上頜固定修復(fù)。下頜以33、34為基牙，制作套簡冠義齒。上頜以13、1l、23、26為基牙，行13~26瓷冠橋修復(fù)。修復(fù)時(shí)，上頜義齒咬合面偏向腭側(cè)，與下頜余留牙接觸區(qū)作相應(yīng)的增大牙抬面面積處理；下頜偏向頰側(cè)，并對33胎面進(jìn)行改形，使其類似于前磨牙，增大咬合面積。

術(shù)后2周和半年進(jìn)行兩次重襯。治療后半月、3月、6月、1年后復(fù)診，患者的頜面部外貌明顯改善，咀嚼功能提高，義齒使用效果良好（圖3）。全景片示骨斷端有新骨生成（圖4）。

2討論

頜骨骨折后的修復(fù)治療一般在骨愈合之后進(jìn)行，未愈合或者愈合不良區(qū)的義齒修復(fù)常難以進(jìn)行，這主要是因?yàn)楣菙喽顺休d能力差，可能會導(dǎo)致二次骨折，修復(fù)失敗。

本報(bào)道中的患者是典型的骨愈合不良，其愈合不良的原因可能是：粉碎性骨折后未獲得良好的解剖復(fù)位和牢固固定，以及術(shù)中免疫力低下，從而并發(fā)感染。在國外，此類患者常在開口訓(xùn)練后進(jìn)行種植修復(fù)。本例患者因種植修復(fù)骨量不足，開口度小，操作困難，不宜種植。因此，下頜選擇套筒冠修復(fù)，上頜選擇復(fù)合固定橋修復(fù)。

下頜選擇套筒冠修復(fù)可使頜骨受力減小，且受力大小可以調(diào)節(jié)閉。由于是粉碎性骨折，骨折固定術(shù)是將斷端強(qiáng)行拉攏，鈦網(wǎng)固定，這就造成了牙弓短小內(nèi)收，髁突內(nèi)旋，咀嚼肌也發(fā)生復(fù)雜的變化，余留牙完全失去咬合關(guān)系，下牙僅能咬在上頜腭側(cè)軟組織。

針對上述復(fù)雜情況，筆者將上頜義齒咬合面偏向腭側(cè)，下頜偏向頰側(cè)，并對下頜余留牙33胎面進(jìn)行改形，使其類似于前磨牙，增大咬合面積，提高咀嚼效率。由于斷端處軟組織肥厚疏松易萎縮，義尚的長期穩(wěn)定性較差，經(jīng)術(shù)后2周、半年兩次重襯，侄不給予斷端過大胎力的情況下，保證了義齒的穩(wěn)定性。

上頜選擇復(fù)合固定橋修復(fù)，并在與下頜余留牙接觸區(qū)進(jìn)行相應(yīng)的增大牙駘面面積處理。上頜基牙牙周膜潛力雖與Ante出所提出的牙周膜修復(fù)理論有沖突，并且基牙條件欠佳，但下頜義齒咀嚼力小，咀嚼肌群力量較正常弱，余留牙進(jìn)行了完善的牙周治療，加之患者依從性好，在一定程度上保證了上頒同定修復(fù)的長期效果。另外上頜基牙分散，位置好，無明顯懸高，基牙構(gòu)成面支持式，不易產(chǎn)生杠桿力，有利于其長期穩(wěn)定性。

從患者修復(fù)后1年的效果來看，義齒臨床效果良好，X線片示斷端骨密度升高。筆者認(rèn)為對于類似長期骨愈合不良的斷端，通過適宜的功能刺激及義齒功能狀態(tài)下維持骨斷端的穩(wěn)定，可能有利于促進(jìn)骨的生長和愈合。

來源于石連水 南昌大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔修復(fù)科