此患者為下頜前牙區(qū)松動(dòng)牙試保留案例，牙周炎伴根尖周炎，并且31頰舌雙根管。術(shù)中由于我的個(gè)人失誤，導(dǎo)致整體治療過(guò)程延長(zhǎng)，特此總結(jié)，自我警醒。

患者蔣某，男性，1963年出生。2017年7月4日就診。

主訴：下前牙松動(dòng)約三年

現(xiàn)病史：患者約三年前發(fā)覺(jué)下頜前牙開(kāi)始松動(dòng)，伴加重，現(xiàn)影響咬合。曾于外院就診，行牙周潔治（約一年前），建議拔除下頜前牙后種植，患者拒絕。

既往病史：否認(rèn)高血壓病史、過(guò)敏史、家族病史等。自述冠心病史，口服藥物治療，效果較好，近期無(wú)心絞痛等癥狀。

檢查：口腔衛(wèi)生狀況欠佳，牙面可見(jiàn)大量色素附著，牙石II°，尤以下頜前牙舌側(cè)及后牙頰側(cè)為重。牙齦紅腫，BI3-4°，PD下頜前牙區(qū)4-6mm。31松動(dòng)III°，溫度測(cè)試無(wú)反應(yīng)，叩不適。32、41、42松II°+，32溫度測(cè)試遲鈍，叩（-）。

X線示牙槽骨吸收，下頜前牙區(qū)可見(jiàn)齦下牙石影像，牙槽骨吸收至根尖1/3，根周透射影像。

診斷：慢性牙周炎

31慢性根尖周炎

32牙髓充血？慢性牙髓炎？

治療計(jì)劃：

1、牙周序列治療治療

2、拔除32-42，種植修復(fù)；

或31根管治療后復(fù)位固定。

溝通簡(jiǎn)略情況：

患者來(lái)院之前也經(jīng)朋友介紹去過(guò)省口腔檢查，當(dāng)時(shí)醫(yī)生沒(méi)有告知是否可以保留，直接建議拔除后種植。患者說(shuō)考慮，離院未行治療。

告知患者最佳方案同樣是建議拔除，因?yàn)檫@樣可以保留更多骨量。而且后續(xù)治療效果穩(wěn)定。次選方案才是牙周固定，試保留?？赡艹霈F(xiàn)遠(yuǎn)期效果不佳，后續(xù)骨量流失情況，增大種植、修復(fù)難度。

患者考慮后，選擇嘗試保留，如若松動(dòng)度等有緩解情況，就行固定。如若效果欠佳，就拔牙。

我告知患者，經(jīng)牙周治療后，松動(dòng)度肯定會(huì)緩解，但是不保證遠(yuǎn)期效果，患者同樣堅(jiān)持嘗試。

經(jīng)過(guò)溝通后，進(jìn)入牙周治療階段。

處理：

2017-07-05

口腔宣教，全口齦上潔治，齦下超聲刮治，手工根面平整。雙氧水沖洗止血。指導(dǎo)刷牙方式。囑衛(wèi)生維護(hù)，一周復(fù)診。

2017-07-12

檢查：口腔衛(wèi)生狀況尚可，下頜前牙區(qū)牙齒鄰接可見(jiàn)食物殘?jiān)街Ｑ例l色澤轉(zhuǎn)淡。

處理：指導(dǎo)牙間刷使用。囑兩周復(fù)診。

2017-07-26

檢查：口腔衛(wèi)生狀況一般，下頜前牙區(qū)牙齦色澤尚可，牙齦位置退縮，松動(dòng)度減輕。

處理：全口菌斑染色，噴砂。囑兩周復(fù)診。

2017-08-02

檢查：下頜前牙區(qū)PD1-3mm，牙齦色澤尚可，舌側(cè)齦緣可見(jiàn)少量軟垢附著。31松II°，32、41、42松I°+。

X線示根周透射影骨密度增高。

處理：上橡皮障，31開(kāi)髓，測(cè)工作長(zhǎng)度17mm，含氯沖洗液沖洗，機(jī)擴(kuò)至04錐度30#，超聲蕩洗，一次性根充。33-43牙齒鄰接處super bond粘結(jié)固位，行松牙固定。調(diào)合。拍根充術(shù)后片，未達(dá)根尖，懷疑遺漏根管，去除根充物后，繼續(xù)探查根管，找到舌側(cè)根管，測(cè)長(zhǎng)度20mm，時(shí)間原因，未行擴(kuò)根，氫氧化鈣暫封。

當(dāng)日根充后思考：

圖省事，沒(méi)有拍術(shù)中試尖片，導(dǎo)致術(shù)后重新去除根充物，再次探查，耽誤時(shí)間。

想當(dāng)然的認(rèn)為31單管，忽略了尚有5-10%概率的雙根管情況。

事后再次查看術(shù)前片，可以看到兩個(gè)根管影像，忽略了。

2017-08-09

檢查：42、43間固位體脫落，余牙尚可。31自述無(wú)不適，暫封固位良好，叩（-）。

處理：31去暫封，手用銼疏通根管，沖洗，機(jī)擴(kuò)至04錐度30#，超聲蕩洗，封維塔，拍片。

由于兩次根管內(nèi)封藥后，頰根處均有多余藥物擠出根尖孔，考慮根尖孔處受破壞或根尖周炎癥導(dǎo)致牙周膜疏松，故封藥兩周后復(fù)診。

2017-08-25

處理：31去暫封，疏通根管，沖洗，試尖，拍片，根充，拍片，恰填，根尖孔外無(wú)多余藥物滲出。樹(shù)脂充填開(kāi)髓孔。33-43樹(shù)脂纖維帶固定，調(diào)合拋光。 

術(shù)后思考與總結(jié)：

1、通過(guò)初診片子，我們可以分析出下頜前牙（31除外）松動(dòng)主要原因是牙周支持組織的缺失，牙周膜增寬。所以可以預(yù)判到，經(jīng)牙周治療后，松動(dòng)度是會(huì)有所改善的。分析病因，對(duì)因治療，預(yù)后判定。

2、做這個(gè)病例，并且分享給大家，不是推薦大家所有病例都去嘗試保留。而是告知大家，我們醫(yī)生要比患者考慮的多，要給患者不同的方案，但是同樣要知曉遠(yuǎn)期效果。

在治療方案的設(shè)定中，醫(yī)患之間的信息是不對(duì)稱的，醫(yī)生扮演的是專業(yè)人士，患者只能被動(dòng)的接受方案。如果醫(yī)生不能給予患者全面的、不同的方案，患者就沒(méi)辦法選擇最適合的。

3、醫(yī)生的嘗試，往往是患者牙齒的最后一線希望。哪怕我們知道效果有可能不好，但是在不違背醫(yī)德的原則下，經(jīng)過(guò)良好的溝通，是可以進(jìn)行嘗試的。

4、這個(gè)病例口內(nèi)還有其他情況，我沒(méi)有表述，比如14等。只是簡(jiǎn)要的闡述了下頜前牙情況。另外一開(kāi)始也沒(méi)有想到作為案例分享，只是介于下一雙根管的低概率以及試保，想給大家分享下，所以資料也沒(méi)有收集全面，望大家見(jiàn)諒。

5、一切按標(biāo)準(zhǔn)施行，不能再圖省事、偷工減料。

來(lái)源：KQ88口腔博客