酸蝕技術(shù)在口腔醫(yī)學(xué)中應(yīng)用非常普遍（牙體、修復(fù)、正畸等均會(huì)涉及），凡是和樹脂粘結(jié)相關(guān)的內(nèi)容多會(huì)涉及到此概念。由于其與粘結(jié)息息相關(guān)，所以談到酸蝕就必然要提及粘結(jié)技術(shù)。

酸蝕粘結(jié)劑的發(fā)展歷程：

酸蝕種類

成分

粘結(jié)強(qiáng)度

臨床產(chǎn)品

第一代~第三代

全酸蝕

內(nèi)容較多，無法一一列舉。具體內(nèi)容可查閱相關(guān)文獻(xiàn)

2-7 MPa，較低

目前已基本棄用

第四代

全酸蝕

（雙組分，使用前混合）

（多瓶多步驟）

（先配和35-37%的磷酸全酸蝕劑處理牙面)

35-37%磷酸酸蝕+底膠（N-甲苯基甘油酸-縮水甘油丙烯酸樹脂等，載體為丙酮或水）+粘結(jié)劑（HEMA羥乙基甲基丙烯酸脂或氨基甲酸乙酯二甲基丙烯酸UDMA等）

17-25MPa

3M: Scotchbond

義獲嘉： Heliobond

可樂麗： Clearfil Photo Bond

Kerr： Optibond

第五代

全酸蝕

(單瓶)

(需先配和35-37%的磷酸全酸蝕劑處理牙面)

底膠與粘結(jié)劑混合為單瓶粘結(jié)劑

20-25Mpa

3M: Adper Single bond plus

義獲嘉： Syntac

可樂麗： Clearfil Liner Bond

Kerr： Optibond Solo

賀利氏： Gluma Comfort Bond

登士:柏: Prime & Bond

Kerr: Optibond Solo

第六代

自酸蝕

(兩瓶?jī)刹椒?

（分步涂檫）

處理劑為一瓶：（自酸蝕酸蝕劑+偶聯(lián)劑）+粘結(jié)劑一瓶

18-25Mpa

義獲嘉： Adhese

可樂麗：Clearfil SE Bond

GC: Unifil Bond

Kerr: Optibond Solo Plus SE

自酸蝕(兩瓶一步法)（使用時(shí)兩組分混合同時(shí)涂擦）

組分1;

組分2：

18-25Mpa

登士:柏: XENO Ⅲ

3M: Adper Prompt L-Rop

第七代

自酸蝕一步法

（自酸蝕酸蝕劑+偶聯(lián)劑+粘結(jié)劑）混合為一瓶

賀利氏： I-Bond

GC： G-Bond

登士:柏: XENO Ⅳ

就我本人臨床工作而言，目前比較常用的粘結(jié)劑是：3M全酸蝕的Single bond粘結(jié)系統(tǒng)和可樂麗的自酸蝕SE-Bond粘結(jié)系統(tǒng)。

一般情況下，針對(duì)大面積釉質(zhì)本質(zhì)缺損的死髓牙，我多采用牙釉質(zhì)牙本質(zhì)全酸蝕：37%磷酸酸蝕釉質(zhì)本質(zhì)60秒+3MSingle bond+樹脂充填的方法，主要考慮是釉質(zhì)全酸蝕效果相對(duì)更加肯定；

而針對(duì)活髓牙，本人則一般采用牙釉質(zhì)37%磷酸酸蝕30秒+牙本質(zhì)自酸蝕（可樂麗SE-Bond）20秒+樹脂充填的方法，主要考慮的是在降低術(shù)后敏感發(fā)生方面，自酸蝕相對(duì)較全酸蝕更有優(yōu)勢(shì)。

其次，我們要引入兩個(gè)“如雷貫耳”的專業(yè)術(shù)語：“全酸蝕粘結(jié)系統(tǒng)”和“自酸蝕粘結(jié)系統(tǒng)”。

何為全酸蝕？何為自酸蝕？他們主要是依據(jù)什么來區(qū)別？

他們是針對(duì)牙釉質(zhì)還是牙本質(zhì)？或是兼而有之？

臨床中選擇具體酸蝕方法的依據(jù)又是什么？或者說他們各自在什么情況下適用？

酸蝕時(shí)間的長(zhǎng)短如何把握？酸蝕完成后進(jìn)行粘結(jié)時(shí)，具體臨床操作時(shí)要注意哪些細(xì)節(jié)？

牙本質(zhì)濕粘結(jié)時(shí)濕度如何掌控？粘結(jié)劑的厚薄如何衡量？

所有的臨床操作要點(diǎn)背后的理論支持又有哪些？

下面，我們進(jìn)行講解：

全酸蝕粘結(jié)系統(tǒng)： 1979年Fusayama等最先提出全酸蝕理論，即用酸蝕劑同時(shí)處理牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)，完全去除玷污層，并在牙本質(zhì)表面形成3-5ūm的脫礦層，然后涂布底膠，改善牙本質(zhì)表面的潤濕性，使粘結(jié)劑滲入脫礦的膠原纖維網(wǎng)架中，形成相互纏繞的混合層，成為連接修復(fù)樹脂和牙本質(zhì)的一層過渡結(jié)構(gòu)?；旌蠈优c滲入牙本質(zhì)小管的樹脂突共同提供固位力，但混合層起主要的固位作用。

牙本質(zhì)切削后牙本質(zhì)縱斷面，可見牙本質(zhì)小管中存在玷污層栓（放大倍數(shù)2000）

圖中上半部分牙本質(zhì)采用37%磷酸酸蝕15秒徹底沖洗后牙本質(zhì)橫斷面，可見玷污層已經(jīng)被去除（放大倍數(shù)1000）

牙本質(zhì)縱斷面。管周牙本質(zhì)被去除，管間牙本質(zhì)膠原纖維暴露（放大倍數(shù)5000）

圖示樹脂突（放大倍數(shù)1500）

自酸蝕粘結(jié)系統(tǒng)：即將酸性功能成分和偶聯(lián)劑混合在一起，牙齒表面脫礦與偶聯(lián)作用同時(shí)發(fā)生，省略了獨(dú)立的酸蝕步驟。詳細(xì)來說就是酸性功能成分溶解玷污層內(nèi)的礦物質(zhì)并使其及下層表淺的牙本質(zhì)脫礦，但它并不去除玷污層，參與玷污層與滲入的樹脂單體形成雜化層的同時(shí)，與滲入牙本質(zhì)小管內(nèi)的自酸蝕成分混合結(jié)固，形成管塞，成為樹脂突的一部分，從而達(dá)到樹脂與牙本質(zhì)粘結(jié)的目的。其最初僅限于牙本質(zhì)粘結(jié)，后來發(fā)展為對(duì)釉質(zhì)、本質(zhì)均可發(fā)揮作用。

自酸蝕粘結(jié)系統(tǒng)根據(jù)其成分和臨床操作步驟可分為以下兩類：

A 單組分：自酸蝕酸蝕劑+偶聯(lián)劑+粘結(jié)劑三者合為一體

B 雙組分：處理劑（自酸蝕酸蝕劑+偶聯(lián)劑）+粘結(jié)劑 或者 自酸蝕酸蝕劑+（偶聯(lián)劑+粘結(jié)劑）

以下日本可樂麗公司的SE-BOND 即為雙組分〔處理劑（酸蝕劑+偶聯(lián)劑）+粘結(jié)劑〕的自酸蝕粘結(jié)系統(tǒng)

復(fù)合樹脂界面復(fù)制模型（放大倍數(shù)2000）注：T，樹脂突；H混合層；D，牙本質(zhì)；R復(fù)合樹脂

牙本質(zhì)斷面:樹脂進(jìn)入牙本質(zhì)小管（放大倍數(shù)2000）

從上述對(duì)這兩個(gè)術(shù)語的描述來看，全酸蝕粘結(jié)和自酸蝕粘結(jié)對(duì)釉質(zhì)、本質(zhì)均可發(fā)揮作用（至于作用效果，對(duì)此現(xiàn)在學(xué)術(shù)研究方面處于百花齊放、百家爭(zhēng)鳴的狀態(tài)，具體哪些觀點(diǎn)為主流觀點(diǎn)或者說哪種觀點(diǎn)更有說服力，就只能靠我們自己來甄別了），但可以看出，兩種粘結(jié)系統(tǒng)的區(qū)別主要在于是否去處玷污層。

由此看出，玷污層這一組織學(xué)結(jié)構(gòu)在粘結(jié)過程中扮演著相當(dāng)重要的角色。其次，我們還看到了其他一些重要的概念的身影，比如酸蝕劑、酸性功能成分、處理劑、偶聯(lián)劑、底膠、粘結(jié)劑、混合層、雜化層、樹脂突、潤濕性…….。這些概念具體的定義是什么？彼此之間又有何關(guān)聯(lián)？相互之間是否有重疊或混淆？接下來就讓我們一一解釋。

何為玷污層？

即切割或磨削牙本質(zhì)時(shí)在其表面產(chǎn)生的由切割牙本質(zhì)膠原纖維、脫礦無定形晶體、水分及其它一些物質(zhì)構(gòu)成。

酸蝕劑的種類有哪兩種？

各自的成分是什么？

A. 全酸蝕酸蝕劑：35-37%磷酸

B. 自酸蝕酸蝕劑：其功能成分主要有兩種，一種是將不飽和或可聚合的有機(jī)酸或酸性集團(tuán)作為功能成分的甲基丙烯酸樹脂單體；另一種是在非酸性親水性樹脂單體中加入有機(jī)酸或無機(jī)酸，如馬來酸、衣康酸等。與37%磷酸相比酸性更弱，更柔和。

自酸蝕粘結(jié)系統(tǒng)中常提到的處理劑為何物？

什么是偶聯(lián)劑？

偶聯(lián)劑和底膠是一種物質(zhì)嗎？

Primer 是什么含義？

多數(shù)廠家生產(chǎn)的自酸蝕處理劑包括自酸蝕酸蝕劑與偶聯(lián)劑兩種成分，稱處理劑是為了與全酸蝕的酸蝕劑做以區(qū)別，個(gè)別廠家將偶聯(lián)劑成分與粘結(jié)劑成分混合為一瓶，而處理劑成分則為酸蝕劑，此時(shí)稱酸蝕劑會(huì)更明確一些。

偶聯(lián)劑是一類具有兩不同性質(zhì)官能團(tuán)的物質(zhì)，它們分子中的一部分官能團(tuán)可與有機(jī)分子反應(yīng)，另一部分官能團(tuán)可與無機(jī)物表面的吸附水反應(yīng)，形成牢固的粘合。偶聯(lián)劑在復(fù)合材料中的作用在于它既能與牙齒表面的某些基團(tuán)反應(yīng)，又能與基體樹脂反應(yīng)，在牙齒表面與樹脂基體之間形成一個(gè)界面層，界面層能傳遞應(yīng)力，從而增強(qiáng)了牙體組織與樹脂之間的粘合強(qiáng)度，提高了復(fù)合材料的性能，同時(shí)還可以防止其它介質(zhì)向界面滲透。

按偶聯(lián)劑的化學(xué)結(jié)構(gòu)及組成可分為有機(jī)鉻絡(luò)合物、硅烷類、鈦酸酯類和鋁酸化合物四大類。復(fù)合樹脂充填時(shí)用到的偶聯(lián)劑多為鈦酸酯類，HEMA（甲基丙烯酸羥乙酯）就是其中的代表。它可以潤濕牙本質(zhì)基質(zhì)便于粘結(jié)樹脂滲入且可以作為一些難溶于水的單體的助溶劑。它還可以滲入到雜化層的最深處形成化學(xué)接觸，產(chǎn)生親水的羥基與暴露的膠原纖維結(jié)合，疏水的甲基丙烯酸可與粘結(jié)樹脂共聚。偶聯(lián)劑中的溶劑有水和有機(jī)溶劑兩種。目前使用的有機(jī)溶劑主要是丙酮和乙醇。

我的理解：偶聯(lián)劑就好似“手拉手”的作用，一手拉著親水性質(zhì)的牙本質(zhì)膠原纖維結(jié)合，一手拉著疏水性質(zhì)的粘結(jié)劑。即引導(dǎo)與聯(lián)接。

就底膠與偶聯(lián)劑是否為同一含義這一問題，我曾經(jīng)請(qǐng)教過幾位同行，都沒能得出確切答案，就我查到的資料也是眾說紛紜。我的感受是：底膠是出現(xiàn)在自酸蝕粘結(jié)系統(tǒng)出現(xiàn)之前全酸蝕比較盛行的階段，且主要針對(duì)牙釉質(zhì)，故將其稱為牙釉質(zhì)粘結(jié)劑似乎更合適一些；而后來臨床操作時(shí)多數(shù)沒有將牙釉質(zhì)粘結(jié)和牙本質(zhì)粘結(jié)分開來操作，其作用與后來自酸蝕中提到的偶聯(lián)劑作用類似，因此，對(duì)于牙本質(zhì)粘結(jié)而言，底膠的含義與偶聯(lián)劑相似。

但還有一些臨床工作者時(shí)常將其與處理劑混淆，我想這與Primer這一英語單詞的翻譯有關(guān)吧。英漢字典中Primer可翻譯為引物、處理劑、底涂劑等。事實(shí)上多數(shù)處理劑是自酸蝕酸蝕劑與偶聯(lián)劑的混合成分。在自酸蝕比較流行的現(xiàn)階段，底膠這一稱謂很少被人提及。

什么是潤濕性？

液體在固體表面擴(kuò)散的趨勢(shì)稱為液體對(duì)固體的潤濕性，潤濕是粘結(jié)的必要條件。

混合層和雜化層的組織病理學(xué)定義是什么？

混合層：牙本質(zhì)經(jīng)全酸蝕酸蝕劑處理后（玷污層去除后），粘結(jié)劑滲入脫礦的膠原纖維網(wǎng)架中，并與之相互纏繞形成混合層。

雜化層：牙本質(zhì)經(jīng)自酸蝕處理劑處理后，未去除的玷污層與滲入玷污層下方表淺的脫礦的牙本質(zhì)中的樹脂單體形成雜化層。

回顧上述這些概念，要想充分理解，我們不得不又回到對(duì)牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)的的組織學(xué)結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí):

牙釉質(zhì)

理化成分：96-97%無機(jī)物（羥磷灰石），3%有機(jī)物和水

組織學(xué)結(jié)構(gòu)：釉柱

牙本質(zhì)

理化成分：70%無機(jī)物（羥磷灰石），20%有機(jī)物（主要為膠原蛋白），10%水

組織學(xué)結(jié)構(gòu)：牙本質(zhì)小管（成牙本質(zhì)細(xì)胞突起與小管內(nèi)組織液）細(xì)胞間質(zhì)（管周牙本質(zhì)、管間牙本質(zhì)、球間牙本質(zhì)等）

下圖為三例活髓深齲的患牙（已墊底），擬樹脂直接修復(fù)，臨床一般有以下三種操作方法，不知各位同行更傾向于那一種？原因是什么？

牙釉質(zhì)及牙本質(zhì)同時(shí)全酸蝕：（此方法曾因?yàn)樾g(shù)后敏感而備受質(zhì)疑，但近些年，隨著間接蓋髓劑、墊底材料的發(fā)展與應(yīng)用，以及對(duì)全酸蝕效果的信賴，仍然有一部分醫(yī)生很支持此方法）

牙釉質(zhì)及牙本質(zhì)同時(shí)自酸蝕（此方法被多數(shù)臨床醫(yī)生所采用，主要原因是簡(jiǎn)單方便）

牙釉質(zhì)全酸蝕后牙本質(zhì)自酸蝕（目前，這一處理方法被多數(shù)人認(rèn)同和提倡）

什么是牙本質(zhì)濕粘結(jié)？

樹脂充填可以說是每位牙體科醫(yī)生日常工作中每天都要進(jìn)行的治療項(xiàng)目，但我們充填后的牙齒遠(yuǎn)期效果卻時(shí)常不得而知（如邊緣密合性、充填體強(qiáng)度、繼發(fā)齲的發(fā)生率等）。

病例的失訪、資料的不全等都是造成我們無法得出療效評(píng)價(jià)的重要原因，但還有一個(gè)重要的原因我認(rèn)為是無法對(duì)照或者說是難以對(duì)照，即病例的納入標(biāo)準(zhǔn)無法做到一致，診斷相同但治療操作無法做到一致，即操作細(xì)節(jié)無法標(biāo)準(zhǔn)化，尤其是濕度和厚度的控制上缺乏可比性。

的確：牙本質(zhì)濕粘結(jié)可謂“說起來容易做起來難”。牙本質(zhì)濕粘結(jié)的理論是1992年由Kanca提出，主要內(nèi)容為：

水分有助于保持牙本質(zhì)膠原纖維網(wǎng)的膨松狀態(tài)，使其中的微孔開放，可有利于樹脂的滲透。掃描電鏡下顯示，過度干燥的牙本質(zhì)表面會(huì)出現(xiàn)膠原纖維網(wǎng)的皺縮和坍塌，不利于粘結(jié)性樹脂單體的滲透，因而不能實(shí)現(xiàn)粘結(jié)的微機(jī)械固位。因此，存留的水量很關(guān)鍵，過度濕潤或干燥均會(huì)引起粘結(jié)強(qiáng)度下降。

膨松狀態(tài)

皺縮和坍塌狀態(tài)

由此可見，“牙本質(zhì)濕粘結(jié)”主要是針對(duì)去除了玷污層充分暴露膠原纖維網(wǎng)并依靠粘結(jié)劑滲入膠原纖維網(wǎng)架中，并與嵌入牙本質(zhì)小管中的樹脂突共同來實(shí)現(xiàn)固位的全酸蝕技術(shù)而言的。

自酸蝕由于它采用了較弱的酸蝕劑，其酸性柔和，不直接去除玷污層，而是將其改性，且偶聯(lián)與脫礦作用同時(shí)發(fā)生，通過形成的雜化層與樹脂突來實(shí)現(xiàn)粘結(jié)。換句話說，也就是自酸蝕并沒有使膠原纖維網(wǎng)充分暴露，所以也就不需要使牙本質(zhì)膠原纖維網(wǎng)保持膨松的狀態(tài)，因此也就談不上所說到的“濕粘結(jié)”。

也正因?yàn)槿绱?，自酸蝕與需要控制濕度的全酸蝕相比，其技術(shù)操作依賴性得以降低，臨床操作步驟得以簡(jiǎn)化，這也是近些年自酸蝕粘結(jié)系統(tǒng)被廣泛應(yīng)用的一個(gè)重要原因。

“濕粘結(jié)”是針對(duì)全酸蝕而言的，那是否意味著自酸蝕就可以忽略對(duì)經(jīng)處理劑處理過的牙本質(zhì)組織面的潤濕狀態(tài)的重視呢？

一般情況下，在使用處理劑之前就要根據(jù)窩洞組織面的面積大小來考量處理劑需要量的多少，目的是期望經(jīng)過主動(dòng)涂擦后的組織面是真正被“處理”過，而非“蜻蜓點(diǎn)水””“淺嘗輒止”，亦非“大肆侵略”“綽綽有余”，因?yàn)楸M管自酸蝕不需要特殊的“濕粘結(jié)”，但也不是意味著處理劑的多或少對(duì)粘結(jié)強(qiáng)度沒有影響，只不過影響的不是膠原纖維網(wǎng)的膨脹和皺縮而已。

什么樣的濕度被認(rèn)為是合適的濕度？

臨床操作時(shí)又有什么方法能幫助我們控制濕度呢？

究竟合適的“濕度”該如何定義，也許下面這副圖對(duì)我們形象地理解它會(huì)有所幫助：

我對(duì)“合適的濕度”的理解：浸潤而不流淌 潤澤而非浸泡

下面是近日一個(gè)根管治療墊底后樹脂充填病例的全酸蝕與濕粘結(jié)的部分操作過程圖：

具體操作過程：

1.釉質(zhì)本質(zhì)共同先用37%磷酸酸蝕60秒，然后用大量的水沖洗，再將合適大小、合適松緊度的棉球置入窩洞（邊緣盡量勿覆蓋牙釉質(zhì)），用充填器一端輕壓棉球中部，最后用氣槍（無油壓縮空氣）沿棉球一周（沿釉質(zhì)邊緣）逐步加壓吹出空氣，至釉質(zhì)邊緣脫礦變?yōu)檩p度白堊色即可，接著取出棉球，檢查本質(zhì)部分是否達(dá)到“合適的濕度”（浸潤而不流淌 潤澤而非浸泡）的狀態(tài)。

2.最后再用蘸有粘結(jié)劑（注其中必須含有偶聯(lián)劑成分，如3M Single Bond）的粘結(jié)棒涂擦窩洞各個(gè)部位（注意控制粘結(jié)劑厚度，因?yàn)檎辰Y(jié)劑的厚度除了影響粘結(jié)強(qiáng)度外，還會(huì)影響邊緣的密合性等。

在我個(gè)人看來，“合適的厚度”仍然可以用“浸潤而不流淌 潤澤而非浸泡”來理解），既不“汪”著，也不“光”著。最后再進(jìn)行樹脂的分層充填與拋光。

下面這幾副圖仍然是引自《牙體修復(fù)學(xué)新進(jìn)展》一書，對(duì)我們理解全酸蝕后牙本質(zhì)濕粘結(jié)會(huì)有所幫助：

圖示牙本質(zhì)全酸蝕后管間牙本質(zhì)膠原纖維網(wǎng)充分暴露

放大的膠原纖維網(wǎng)（放大倍數(shù)2000）

下面是幾幅模式圖：

圖示酸蝕后的牙本質(zhì)層，玷污層已被清除，管周和管間牙本質(zhì)均有脫礦，膠原纖維暴露并富含水分。這種牙本質(zhì)具有高度親水性，對(duì)脫水非常敏感。藍(lán)色代表鈣組織結(jié)構(gòu)的含水量。

圖示涂底膠后的牙本質(zhì)層。親水樹脂（底膠）已經(jīng)替代水浸透膠原纖維網(wǎng)。底膠的溶劑可以是有機(jī)的（乙醇或丙酮）或無機(jī)的（水）。涂 以水為溶劑的底膠是一個(gè)相對(duì)較慢的過程，而有機(jī)溶劑置換水較快（對(duì)流運(yùn)動(dòng)）。有機(jī)溶劑揮發(fā)后留下的樹脂包圍膠原纖維并使之變硬，牙本質(zhì)表層也由親水性變?yōu)槭杷?。紅色代表已涂底膠的范圍。（上述文字引自原文。在這里，本人認(rèn)為底膠可以理解為偶聯(lián)劑，在第五代粘結(jié)劑出現(xiàn)之前，偶聯(lián)劑是單獨(dú)包裝的，常被稱為底膠，目前臨床常用的3M的 Single Bond是將偶聯(lián)劑與粘結(jié)劑混合為一瓶裝的）

圖示涂粘結(jié)劑后的牙本質(zhì)層。疏水性的粘結(jié)樹脂擴(kuò)散進(jìn)入牙本質(zhì)小管并充滿管間牙本質(zhì)。如果樹脂滲入不全，在脫礦的牙本質(zhì)中會(huì)出現(xiàn)未滲入?yún)^(qū)域，并且缺乏粘結(jié)樹脂突。這種缺陷會(huì)導(dǎo)致牙本質(zhì)封閉不良和粘結(jié)界面的快速降解。

圖示粘結(jié)樹脂聚合后的牙本質(zhì)層。聚合后的樹脂完全滲入到脫礦的牙本質(zhì)中，為牙髓-牙本質(zhì)復(fù)合體提供有效的保護(hù)

 "酸蝕與粘結(jié)"看似是臨床中很常規(guī)的操作，但想做到細(xì)節(jié)上的“規(guī)范與到位”其實(shí)并不是一件易事，想充分了解和明白其背后深刻的理論支持更是需要有很長(zhǎng)的路要走......

信息來源：茄子口腔云