牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良的X線多樣性表現(xiàn)與口腔臨床相關(guān)性

來源：《華西口腔醫(yī)學(xué)雜志》2017年12月第35卷第6期

作者：王虎

作者單位：口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院放射科，成都?610041

[摘要]牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良是臨床上較常見的疾病之一，由于其有X線表現(xiàn)的多樣性，常常造成臨床診斷不清，影響了該疾病的正確治療。牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良臨床上易誤診為慢性根尖周炎、骨髓炎、腫瘤等。本文對牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良的臨床表現(xiàn)、影像診斷以及二者之間的相關(guān)性進(jìn)行分析，以便臨床醫(yī)生能夠正確診斷。

[關(guān)鍵詞] 牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良；X線表現(xiàn)；鑒別診斷

牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良是臨床上較常見的疾病之一，顧名思義就是牙骨質(zhì)的結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常的反應(yīng)，在頜骨里出現(xiàn)各種各樣的病理性結(jié)構(gòu)。牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良經(jīng)常是口腔臨床拍攝全景片時(shí)無意發(fā)現(xiàn)的，只有部分是出現(xiàn)相關(guān)的臨床表現(xiàn)而前來就診。關(guān)于牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良的診斷和分類一直存在一些爭議，最早的診斷是牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良，但由于其有類似膨脹性生長的特征又被稱為“假性牙骨質(zhì)瘤”，現(xiàn)世界衛(wèi)生組織又將其歸為“骨纖維病變”一類大的病變之中。牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良存在各種各樣的X線表現(xiàn)，口腔醫(yī)生在認(rèn)識該疾病時(shí)非常容易混淆，影響了該疾病的正確治療。所以筆者選擇四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院拍攝的牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良患者的全景片及錐形束CT（cone beam computed tomography, CBCT）進(jìn)行觀察，探討牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良的臨床表現(xiàn)、影像診斷以及二者之間的相關(guān)性，以便臨床醫(yī)生能夠更加清楚地了解該疾病的發(fā)生發(fā)展及疾病的轉(zhuǎn)歸，合理地制定臨床治療方案。

1、牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良的臨床表現(xiàn)

        根據(jù)臨床癥狀的有無，牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良可分為兩類。一是無癥狀。拍片時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，患者無任何癥狀，常常是醫(yī)生看片時(shí)發(fā)現(xiàn)了異常X線表現(xiàn)，請放射科醫(yī)生會(huì)診而出現(xiàn)。二是有癥狀?；颊叽嬖谙嚓P(guān)的臨床表現(xiàn)，已經(jīng)做了相關(guān)的處理或者沒有處理而來醫(yī)院拍攝全景片或者CBCT。臨床癥狀常常表現(xiàn)為3種情況：1）相關(guān)牙有輕微臨床癥狀，拍片發(fā)現(xiàn)根尖區(qū)存在陰影，臨床醫(yī)生診斷或者懷疑慢性根尖周炎，此時(shí)患者可能已經(jīng)開髓進(jìn)行根管治療；2）臨床醫(yī)生懷疑病變，但不確定疾病類型，患者表現(xiàn)為牙松動(dòng)、疼痛、拔牙后創(chuàng)口愈合不佳以及骨髓炎癥狀等；3）患者出現(xiàn)面部腫脹，臨床表現(xiàn)為占位性改變，懷疑為腫瘤。

影像科遇到的常常是臨床醫(yī)生拍攝照片后發(fā)現(xiàn)這些征象而來咨詢或者要求出具診斷報(bào)告的情況。

2、牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良的影像多樣性

2.1 下前牙區(qū)影像學(xué)改變

下前牙區(qū)影像學(xué)改變是牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良最經(jīng)典的影像學(xué)表現(xiàn)，特征表現(xiàn)為3個(gè)病變階段，如果醫(yī)生考慮到這個(gè)疾病的話，就應(yīng)要求患者定期拍攝相同部位的牙片進(jìn)行追蹤觀察，發(fā)現(xiàn)其病變的轉(zhuǎn)歸過程。根據(jù)X線表現(xiàn)特征，按照病理分類方法而分為3個(gè)階段。

1）根尖區(qū)骨質(zhì)溶解破壞期（早期病變）：常常表現(xiàn)為下頜前牙個(gè)別牙或者對稱性的牙根尖部出現(xiàn)低密度規(guī)則或者不規(guī)則影像，特別像根尖周炎的X線表現(xiàn)，但臨床檢查無齲壞存在，影像上也看不見類似齲的破壞存在。

2）牙骨質(zhì)小體形成期（第二期病變）：原來的低密度影密度出現(xiàn)改變，其中可以出現(xiàn)高密度影像，病變范圍可以擴(kuò)大，也可以發(fā)生遷移，比如原來在中切牙下方的低密度影消失，可出現(xiàn)密度增高影，并且常常有低密度的帶狀影包圍，而側(cè)切牙根尖出現(xiàn)低密度影，類似根尖周炎改變。

3）鈣化成熟期（第三期病變）：隨著病變的進(jìn)一步發(fā)展，高密度影逐漸融合變大，密度更高，鈣化團(tuán)塊由各個(gè)鈣化中心確定其大小及范圍；周圍的低密度包膜影呈現(xiàn)兩種改變，一種是低密度包膜影開始變得不規(guī)則，另一種是低密度包膜影逐漸擴(kuò)大或者縮小。

這三個(gè)期可以分別出現(xiàn)，但常常是同時(shí)并存。

2.2 后牙單獨(dú)發(fā)生影像學(xué)改變

牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良可以單獨(dú)發(fā)生在后牙，常常發(fā)生于第一磨牙區(qū)域的根尖部，牙可以沒有齲壞，也可以有齲壞，或者為殘根、殘冠，影像學(xué)常常表現(xiàn)為根尖下方的團(tuán)狀影，周圍有明顯的包膜（圖1）。

2.3 對稱性的改變

牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良可以呈對稱性的發(fā)生，常常發(fā)生于下頜后牙區(qū)，影像學(xué)表現(xiàn)為不規(guī)則的高密度影，周圍可以有類似囊腫樣的改變（圖2），臨床醫(yī)生做完根管治療后其囊性改變并未消失，長期追蹤可能會(huì)發(fā)現(xiàn)其他改變出現(xiàn)。

2.4 上、下頜骨均發(fā)生

這類改變可稱為“繁茂型牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良”，簡單地理解就是在上下頜骨只要有牙的地方都可以發(fā)生[1]。由于牙骨質(zhì)小體無序混亂的生長，導(dǎo)致牙和頜骨出現(xiàn)相關(guān)的血供問題，臨床上常常發(fā)生骨髓炎改變，甚至頜骨局部膨大類似腫瘤，病程很長，治療效果也不好。繁茂型牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良的影像學(xué)特征是上下頜骨均出現(xiàn)多數(shù)的高密度小團(tuán)片狀影，周圍有包膜包繞，骨皮質(zhì)可變薄，繼發(fā)感染時(shí)可出現(xiàn)類似死骨的征象，而向外膨脹的時(shí)候就表現(xiàn)為類似腫瘤樣改變（圖3）。

3、牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良的影像診斷和臨床的相關(guān)性分析

3.1 牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良的影像學(xué)多樣性和病理的相關(guān)性

牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良以往研究顯示以中年女性多見，臨床上常見的發(fā)病年齡在40歲左右，常為單發(fā)或者多發(fā)性改變?；颊叱o自覺癥狀，可伴有牙松動(dòng)。筆者在資料中發(fā)現(xiàn)牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良年齡范圍可以從10多歲一直到80多歲，無明顯性別區(qū)別，而泛發(fā)性的牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良患者年齡都超過40歲，年齡越大發(fā)生率越高。

牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良病理上的三期病變表現(xiàn)為：1）骨質(zhì)溶解破壞期：患牙根尖周牙槽骨吸收破壞，纖維結(jié)締組織增生；2）牙骨質(zhì)小體形成期：增生纖維結(jié)締組織內(nèi)出現(xiàn)牙骨質(zhì)小體樣結(jié)構(gòu)，同時(shí)還有骨樣組織和骨組織；3）鈣化成熟期：隨病變發(fā)展，鈣化組織增多，有較大的牙骨質(zhì)團(tuán)塊和編織狀組織出現(xiàn)[2]。

牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良的影像學(xué)表現(xiàn)是：1）第一期骨質(zhì)破壞期，牙根尖周出現(xiàn)類圓形低密度透射區(qū)，邊緣不整齊，牙周膜間隙及骨硬板消失；2）第二期牙骨質(zhì)小體形成期，病變區(qū)可見高密度點(diǎn)狀或團(tuán)塊狀的牙骨質(zhì)小體的類鈣化影像；3）鈣化成熟期，根尖區(qū)可見體積較大的團(tuán)狀鈣化影。牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良常?？梢远喟l(fā)，即上下頜骨多個(gè)牙根尖可以見到不同時(shí)期的改變，而且隨著時(shí)間的推移可以發(fā)生轉(zhuǎn)化，所以牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良應(yīng)該是屬于一種不穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)，病變可以有自限性[2]。

3.2 牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良的影像學(xué)鑒別診斷

3.2.1 成牙骨質(zhì)細(xì)胞瘤 ?成牙骨質(zhì)細(xì)胞瘤又稱真性牙骨質(zhì)瘤，多發(fā)生于25歲以下的青年男性，好發(fā)部位在下頜第一磨牙區(qū)，生長緩慢，多無自覺癥狀，腫瘤增大時(shí)可有頜骨膨脹和疼痛[1-2]。X線表現(xiàn)為牙根部團(tuán)狀密度增高區(qū)，周邊可見低密度結(jié)締組織包膜?？砂橛醒栏栈蜓栏c腫瘤融合（圖4）。而牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良常見于中年女性，不局限于下頜第一磨牙，常多發(fā)，無自覺癥狀，不會(huì)引起頜骨的膨脹和疼痛，X線表現(xiàn)為中致密團(tuán)塊影，周圍無低密度包膜影。

3.2.2 根尖周炎 發(fā)生于下頜前牙區(qū)及個(gè)別后牙區(qū)的牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良常常會(huì)診斷為慢性根尖周炎，其區(qū)別的要點(diǎn)是當(dāng)根尖周出現(xiàn)低密度影時(shí)要判斷牙是否有齲壞，可能還需要結(jié)合臨床患者的主訴和體征，再結(jié)合影像上的特征進(jìn)行綜合判斷，可以進(jìn)行觀察后再拍片進(jìn)行對比，如果發(fā)現(xiàn)有鈣化征象或者有游走征象基本就可以判斷為牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良，而無需著急去開髓及根管治療，因?yàn)樵摬【哂凶韵扌?，一些病例不需要進(jìn)行治療。

3.2.3 骨島 骨島是發(fā)生于頜骨內(nèi)的一種高密度影[3-4]，形狀不規(guī)則，有多種表現(xiàn)形式，常常發(fā)生在前磨牙和磨牙的牙根之間或者牙根下方，密度較均勻，無包膜形成是診斷最重要的要點(diǎn)（圖5）。在臨床上骨島影響比較大的是正畸關(guān)于牙的移動(dòng)和種植過程中可能產(chǎn)生的影響。

3.2.4 牙骨質(zhì)-骨化纖維瘤 ?牙骨質(zhì)-骨化纖維瘤是一種真性腫瘤[5]，牙骨質(zhì)-骨化纖維瘤有多種表現(xiàn)，可以表現(xiàn)為囊性（圖6左）、混雜密度性（圖6中），其中一類X線表現(xiàn)很像牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良的類腫瘤型，但其體積比較大，低密度區(qū)域的病變膨脹明顯，牙骨質(zhì)小體鈣化影及其他鈣化物常常集中在中分呈團(tuán)狀、片狀等（圖6右）。

3.3牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良的影像學(xué)多樣性和與臨床的診斷相關(guān)性

牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良具有多樣性的影像學(xué)特征，所以在臨床上也表現(xiàn)為不同的癥狀，由于該疾病生長比較緩慢，患者在未出現(xiàn)癥狀前經(jīng)常不會(huì)來就診。當(dāng)患者出現(xiàn)癥狀時(shí)或者醫(yī)生偶然在拍攝片子后發(fā)現(xiàn)根尖暗影，就會(huì)遇到診斷的問題，最常造成診斷不清的是診斷為慢性根尖周炎，按照慣性思維往往首先思考根尖周炎，就采用傳統(tǒng)的根管治療方式進(jìn)行治療，但治療以后發(fā)現(xiàn)根尖的骨質(zhì)改變更加明顯，極端的甚至出現(xiàn)長時(shí)間的癥狀不消失或者不愈，或者形成骨髓炎改變。多發(fā)性或者泛發(fā)性的牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良常常造成牙脫落或者拔牙后出現(xiàn)感染，進(jìn)而出現(xiàn)骨髓炎改變，頜骨骨皮質(zhì)密度增高、增厚，為炎性反應(yīng)性增生所致（圖7）。

發(fā)生于后牙的牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良常常表現(xiàn)為頜骨膨脹，臨床容易診斷為腫瘤，牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良以往被稱為“假性牙骨質(zhì)瘤”就可以表明這類腫瘤的特性，并且往往造成誤診，而病理由于組織切取和牙、骨等硬組織的原因，常常診斷也比較困難，需要結(jié)合X線檢查來確定[1]。對于泛發(fā)性的牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良，X線的診斷應(yīng)該更具有優(yōu)勢，尤其是全景片可以清楚地顯示上下頜骨的病變，對于影像的相似性判斷更加容易，而CBCT的優(yōu)勢在于可以清楚了解病變區(qū)內(nèi)的結(jié)構(gòu)、密度、邊界及相鄰牙等結(jié)構(gòu)受影響的變化情況。

3.4 牙骨質(zhì)與骨的相關(guān)性

既然牙骨質(zhì)與頜骨關(guān)系密切，那么二者之間必然會(huì)出現(xiàn)交互關(guān)系，也就是說當(dāng)病理狀況發(fā)生時(shí)，牙骨質(zhì)可以脫離牙體向骨質(zhì)內(nèi)游離，如果缺乏“包膜”的引導(dǎo)，牙骨質(zhì)就可以和頜骨骨質(zhì)在特定的條件下發(fā)生融合，融合后形成的復(fù)合體會(huì)逐漸長大，形成類似牙骨質(zhì)包在骨島內(nèi)的征象，可以稱為牙骨質(zhì)-骨島復(fù)合體（圖8）。

當(dāng)位于根尖下方而且形狀比較規(guī)則時(shí)，常常被認(rèn)為是牙骨質(zhì)瘤；在另外一些狀態(tài)下，牙骨質(zhì)可以繼續(xù)按照牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良的生長方式慢慢或者迅速擴(kuò)大，而發(fā)展成為牙骨質(zhì)-骨化纖維瘤。

3.5 牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良成因的猜想

牙骨質(zhì)位于牙槽骨內(nèi)，依靠牙周膜與骨質(zhì)相連接，所以與骨的關(guān)系十分密切，當(dāng)牙的咬合力出現(xiàn)異常，而牙骨質(zhì)不能或者不愿意承受這種壓力時(shí)，就會(huì)突破牙周膜間隙向骨質(zhì)方向發(fā)展，所以可以認(rèn)為牙骨質(zhì)是一個(gè)不穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)。

牙骨質(zhì)突入骨質(zhì)后必須依靠一個(gè)非常重要的結(jié)構(gòu)才能完成，那就是被稱為“包膜”的結(jié)構(gòu)，“包膜”不僅向外進(jìn)行擴(kuò)張，而且還為牙骨質(zhì)的生長提供養(yǎng)分，同時(shí)指明擴(kuò)張的方向和速度，這就可以解釋下牙牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良的變化。牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良常常在臨床上無癥狀，當(dāng)患者自覺不適拍片發(fā)現(xiàn)個(gè)別牙根尖呈低密度改變，就常常被診斷為根尖周炎，采用根管治療，而且該牙無齲壞，牙髓活力正常，治療后拍片發(fā)現(xiàn)其下方出現(xiàn)高密度影，相鄰牙根下方又出現(xiàn)低密度影，而擴(kuò)展的方向并沒有固定的模式，牙骨質(zhì)團(tuán)塊的大小、密度及“包膜”的寬度也不相同，甚至可以形成囊腫樣的改變。一般來說，“包膜”的增寬、變窄是該疾病發(fā)生發(fā)展的決定因素，團(tuán)塊樣鈣化影并不與”包膜”呈必然的相關(guān)性。

來源:華西口腔醫(yī)學(xué)雜志