作者：貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院口腔修復(fù)科（貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院口腔修復(fù)學(xué)教研室）（藍(lán)熙，王永，張琪）；衛(wèi)生部種植科技中心（楊小東）。

近年來(lái)，種植牙已成為患者在選擇修復(fù)缺失牙的重點(diǎn)考慮方法，也是目前口腔修復(fù)學(xué)上熱門學(xué)科與關(guān)注點(diǎn)。種植修復(fù)的開展，使得原來(lái)一些只能通過活動(dòng)義齒或固定義齒修復(fù)的病例，能夠通過種植外科技術(shù)及修復(fù)技術(shù)更好的恢復(fù)患者的口腔美觀及功能。當(dāng)下，種植義齒已成為常規(guī)缺牙修復(fù)的最佳選擇，但在一些疑難病例上，尤其是基礎(chǔ)骨量不夠的患者，涉及到骨增量技術(shù)，存在著技術(shù)上的局限性和效果的不可預(yù)知性。本病案報(bào)道介紹一例傳統(tǒng)文獻(xiàn)上認(rèn)為是骨劈開技術(shù)的禁忌區(qū)，右下后牙區(qū)缺牙改良骨劈開同期種植術(shù)1例，現(xiàn)將此病例診治過程報(bào)道如下。

病例報(bào)告：

患者楊某，男，55歲，因“右下后牙區(qū)缺牙2年，要求鑲牙”于2013年9月就診于我科?；颊咦栽V曾使用局部可摘義齒，效果不好，咀嚼效率低下。口內(nèi)查45、46缺失，牙槽嵴狹窄，咬合關(guān)系正常，修復(fù)空間足夠，卡瓦CT檢查，運(yùn)用數(shù)字放射影像技術(shù)評(píng)估患者缺牙區(qū)牙槽嵴和下頜骨解剖狀況，可利用骨高度≥12mm，缺損處牙槽嵴寬度為3-5mm，診斷為45、46牙列缺損。（圖1~3）。

就診后，給予患者CBCT檢查，取模，制作研究模型。并行全身情況檢查，患者無(wú)種植手術(shù)局部及全身禁忌癥。經(jīng)與患者協(xié)商溝通，擬局麻下行缺牙區(qū)骨劈開同期種植手術(shù)。

術(shù)前常規(guī)消毒鋪巾，行缺牙區(qū)域局部浸潤(rùn)及阻滯麻醉。在缺牙區(qū)作“H”型切口，翻開粘骨膜瓣，近前庭溝處保留部分骨膜，僅翻開唇側(cè)粘膜瓣。測(cè)量牙槽嵴寬度為3mm，近鄰牙為5mm，用輪鋸于牙槽嵴頂作近遠(yuǎn)中向切口，長(zhǎng)12mm，骨切口近、遠(yuǎn)中用2mm擴(kuò)孔鉆修整深度達(dá)10mm；頰側(cè)牙槽嵴近遠(yuǎn)中側(cè)用骨鑿各作兩垂直減張線，將骨皮質(zhì)形成青枝骨折（柳枝樣骨折）以達(dá)到減張目的；繼續(xù)用骨劈開器劈開達(dá)8mm深度后用骨撐開器械逐漸撐開3mm（圖4、5），在2mm擴(kuò)孔鉆位置常規(guī)方法逐級(jí)預(yù)備45、46種植窩（圖6、7），先45后46，達(dá)到預(yù)定長(zhǎng)度后，沖洗種植窩后分別植入ITI種植體各一枚。（45位點(diǎn)：RN，4.1×10mm，SP，46位點(diǎn)：RN，4.1×12mm，S）。骨撐開裂隙植入天博直徑0.5mm粗顆粒骨粉，海奧骨膜覆蓋骨縫粉后，黏膜對(duì)位嚴(yán)密縫合，棉球壓迫止血。

術(shù)后患者未訴不適，術(shù)后種植區(qū)牙片示種植體達(dá)到預(yù)期效果，常規(guī)術(shù)后處理。術(shù)后兩周患者復(fù)診拆線，可見傷口愈合良好，創(chuàng)口基本愈合，牙齦色澤紅潤(rùn)，未出現(xiàn)明顯腫脹反應(yīng)，無(wú)膿液及異常分泌物。（見圖8）。

6個(gè)月后患者復(fù)診，CBCT檢查：可見缺牙區(qū)頰舌向骨寬度明顯增加，平均約為7.5mm，較術(shù)前平均增加3~4mm。（圖9~11）。種植體頰舌側(cè)、近遠(yuǎn)中均有足夠骨質(zhì)包繞，唇側(cè)骨質(zhì)稍顯薄弱（圖9、10、11）。行二期手術(shù)暴露植體（圖12、13），安裝愈合基臺(tái)(穿齦高度分別為3mm，5mm)一周后檢查患者口內(nèi)情況，愈合基臺(tái)穩(wěn)固，無(wú)松動(dòng)，牙齦成形好，無(wú)分泌物；開窗式印模轉(zhuǎn)移，硅橡膠取模。制作定制基臺(tái)，上部結(jié)構(gòu)為銀鈀合金烤瓷冠，咬合面開窗，采用粘接固位戴牙（圖14、15）。完成修復(fù)后，囑患者注意飲食及口腔衛(wèi)生，每半年回來(lái)檢查復(fù)診。隨訪6個(gè)月，患者自覺良好，飲食咀嚼正常，復(fù)查X線片未發(fā)現(xiàn)植體異常情況。

討論

1 長(zhǎng)期以來(lái)，骨劈開手術(shù)作為一種增加水平骨量的手術(shù)方式，被許多種植醫(yī)生所采用，但其許多的局限性也困擾著許多醫(yī)生，例如以往大多數(shù)病例為上頜后牙或前牙區(qū)，正是考慮到了上下頜骨解剖的特點(diǎn)，上頜骨血供豐富，骨質(zhì)含量以骨松質(zhì)為主，有利于變形擴(kuò)張。但本病例選擇了下頜Atwood分類為4類的高而窄的下頜后牙區(qū)的牙槽嵴，寬度為3~4mm，骨密質(zhì)含量高，撐開幅度有限，以往被視為骨劈開的相對(duì)禁忌癥。此病例為今后骨劈開手術(shù)適應(yīng)癥的拓寬進(jìn)行了臨床上探索并且取得了良好的效果。適用于牙槽嵴高度足夠，寬度不足，但有骨松質(zhì)的狹窄下頜后牙牙槽嵴的情況。

2 本病例選擇的是牙槽骨寬度為3~4mm，達(dá)到了骨劈開手術(shù)所適應(yīng)的剩余骨量要求。采用器械配合減張切口的方法，唇側(cè)根方形成了帶骨膜的骨瓣，牙槽嵴得以增寬，保證了術(shù)后骨質(zhì)的血供和營(yíng)養(yǎng)，提高了骨結(jié)合的程度，為二期暴露植體，修復(fù)上部結(jié)構(gòu)打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

3 本病例除牙槽嵴頂寬度不足外，高度及基骨情況都良好，植入植體達(dá)到良好的初期穩(wěn)定性。保證了植體根方的牙槽骨量，同時(shí)同期采取間隙填入骨粉，誘導(dǎo)骨組織再生。

4 牙槽突中央應(yīng)存在較豐富的骨松質(zhì)，牙槽嵴擴(kuò)張的技術(shù)基礎(chǔ)是骨組織的彈性特征，骨松質(zhì)的形變能力明顯大于密質(zhì)骨，因此增寬的幅度往往與牙槽突內(nèi)骨松質(zhì)量相關(guān)。如果牙槽突兩側(cè)密質(zhì)骨板中間無(wú)明顯骨松質(zhì)存在，則應(yīng)視為該手術(shù)的禁忌證。

5 上頜骨優(yōu)于下頜骨，從解剖特點(diǎn)上講，上頜骨骨質(zhì)較下頜骨疏松，下頜骨外層密質(zhì)骨板明顯較上頜骨厚，因此與下頜骨相比上頜骨具有較強(qiáng)的擴(kuò)張能力，有利于擴(kuò)張技術(shù)的應(yīng)用。由于下頜骨外側(cè)密質(zhì)骨板較厚，骨板骨折是常見的術(shù)中并發(fā)癥。

6 本病例在手術(shù)過程中，除在牙槽嵴頂作了一水平切口，還在骨板的近遠(yuǎn)中兩側(cè)做垂直型減張，形成青枝骨折，釋放了骨板擴(kuò)張時(shí)產(chǎn)生的張力，防止了骨板的折斷游離；近遠(yuǎn)中形成2mm的植入孔，在擴(kuò)張時(shí)應(yīng)力分散骨縫不易在中段破裂。

在具體技術(shù)方法上應(yīng)重點(diǎn)注意以下幾點(diǎn)：（1）保持唇頰側(cè)骨板的血供。（2）控制對(duì)唇頰側(cè)骨板的創(chuàng)傷，骨板的近遠(yuǎn)中兩側(cè)做垂直型骨鑿開是釋放擴(kuò)張時(shí)產(chǎn)生的張力的一個(gè)有效手段，敲擊力較小，使骨皮質(zhì)有鑿痕即可，不能形成切口。（3）牙槽嵴擴(kuò)張后骨間隙大于3mm，在骨間隙內(nèi)充填植骨材料，它將有利于新骨的生長(zhǎng)和防止可能出現(xiàn)的骨吸收；如小于2mm，骨間隙可不做植骨處理。手術(shù)三個(gè)月后圖16可見骨小梁形成并逐漸向劈開間隙生長(zhǎng)。

7 手術(shù)中采取了骨劈開后同期植骨+GBR+植體植入術(shù)，這樣避免了二次手術(shù)植入植體的過程，使骨粉與植體，骨質(zhì)與植體最大程度上的結(jié)合，相對(duì)于自體骨植骨，減少了患者的痛苦，與單純的GBR相比，也提高了成骨的速度；同期植體植入后能利用種植體維持劈開骨寬度，經(jīng)6個(gè)月觀察骨壁未出現(xiàn)吸收現(xiàn)象，并可增加術(shù)區(qū)唇側(cè)骨的豐滿度，為今后的修復(fù)美學(xué)打下良好的基礎(chǔ)；另外，在進(jìn)行GBR步驟植骨時(shí)，可減少植骨量，開辟了骨生長(zhǎng)的足夠空間，也減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。正確使用該技術(shù)可獲得種植體良好的初期穩(wěn)定性。

8 牙槽突形態(tài)應(yīng)避免較大的唇頰向角度，牙槽突唇頰向角度過大是造成種植體唇頰向傾斜并發(fā)癥的一個(gè)根本原因。盡管通過骨劈開術(shù)能增加寬度并植入種植體，但如果角度過大或唇頰側(cè)根方牙槽突有明顯凹陷，則應(yīng)視為該手術(shù)的禁忌證。本病例還需日后的隨訪及增加各年齡組例數(shù)來(lái)評(píng)估其劈開效果和遠(yuǎn)期療效。

來(lái)源：中國(guó)口腔種植學(xué)雜志