8歲的男性患者，處于混合牙列期，圖2.17上圖是當(dāng)時(shí)的咬合像，下圖是1年后的咬合像（正面和牙合面）。

圖2.17

這個(gè)時(shí)期會(huì)發(fā)生什么？

恒側(cè)切牙已萌出。

如何描述該錯(cuò)牙合？

I類切牙關(guān)系，UR1反。上下牙列均有擁擠，UR2腭側(cè)錯(cuò)位。

這個(gè)時(shí)期矯正反的優(yōu)勢(shì)有哪些？

● 可以去除任何下頜骨的錯(cuò)位

● 避免LR1發(fā)生牙齦退縮。

● 正常覆有利于咬合穩(wěn)定。

該病例正畸治療需求指數(shù)（IOTN）是什么？

取決于下頜在后退接觸位（RCP）和牙尖交錯(cuò)位（ICP）時(shí)移動(dòng)的距離。該病例中大于2mm，提示IOTN為4.c. 如果在1～2mm之間，IOTN為3.c, 小于1mm為2.c.

怎樣治療該病例？

使用活動(dòng)矯治器唇傾UR1，糾正反。也可以采用2x4固定矯治器，但UR2的位置使矯治難度加大。

怎樣設(shè)計(jì)活動(dòng)矯治器？

● 固位體可在UR6、URD和ULD、UL6設(shè)計(jì)箭頭卡環(huán)（或者UR6、URE和URE和UL6設(shè)計(jì)雙臂卡）（0.7mm的不銹鋼絲）。

● Z型簧（0.5mm不銹鋼絲）推UR1唇傾。

● 覆蓋后牙的板（打開咬合，使UR1移動(dòng)）。

什么是選擇性牙齒發(fā)育不全？

選擇性牙齒發(fā)育不全（Selective tooth agenesis，STHAG）是任一牙列階段的牙發(fā)育異常。其他描述中最常見的是牙發(fā)育不全，其精確的定義是6顆或少于6顆恒牙發(fā)育性缺失（不包括第三磨牙）。

在歐洲人群中這種情況的普遍特征有哪些？

● 恒牙列報(bào)道的比例為4 % ～ 6 % ， 乳牙列為1%～2%。

● 女性較男性常見。

● 嚴(yán)重程度可由一顆牙缺失到所有恒牙缺失（無(wú)牙癥），但非常罕見。

● 嚴(yán)重的牙發(fā)育不全（少牙癥）是指超過(guò)6顆恒牙缺失（第三磨牙除外）。

● 常見的缺失牙為下頜第二前磨牙，上頜側(cè)切牙和上頜第二前磨牙。由此引出“切牙-前磨牙”牙發(fā)育不全的專業(yè)術(shù)語(yǔ)。

● 牙發(fā)育不全和過(guò)小牙（牙齒尺寸減小）常常相

關(guān)。一些病例可見普遍性的過(guò)小牙，并且出現(xiàn)增加復(fù)雜性的錐形牙，導(dǎo)致散在間隙。有些病例中的過(guò)小牙只影響特定的牙齒，最常見為較小或釘狀的側(cè)切牙。

出現(xiàn)這種情況的病因是什么？

STHAG的病因尚不清楚?？赡馨ōh(huán)境和遺傳因素。兩種主要的牙發(fā)育不全形式如下：

● 不伴綜合征的STHAG（遺傳性）。

● 伴隨綜合征的牙齒發(fā)育不全。

遺傳性（不伴綜合征）的STHAG怎樣遺傳？

遺傳模式是多變的，可發(fā)生于常染色體顯性基因、常染色體隱性基因或伴性性狀。STHAG可見于乳牙列和恒牙列，恒牙列更常見。發(fā)生于乳牙列時(shí)，提示恒牙列牙齒發(fā)育不全的可能性。

舉例伴隨綜合征的牙齒發(fā)育不全

● 唐氏綜合征。

● 外胚層發(fā)育不良征。

● 色素失調(diào)征。

● 軟骨外胚層發(fā)育不良征。

嚴(yán)重STHAG相關(guān)的主要臨床特征有哪些？（圖2.18）

圖2.18

● 嚴(yán)重的STHAG常與后縮側(cè)貌相關(guān)，伴下前面高減小。垂直比例減小的病例常導(dǎo)致覆加深。

● 口內(nèi)特征根據(jù)只有1顆牙先天缺失的輕度病例或超過(guò)6顆牙缺失的重度病例而不同。嚴(yán)重病例通常有散在間隙和乳牙滯留。

● 常伴隨過(guò)小牙，可以是局部（釘狀側(cè)切牙）或廣泛的。

● 很多病例的滯留乳牙可以保留至成人階段。下沉的乳磨牙往往提示繼承恒牙缺失。

● 多顆牙缺失的病例，繼承恒牙缺失可導(dǎo)致頜骨發(fā)育不全，牙槽嵴狹窄。有時(shí)會(huì)出現(xiàn)側(cè)方開牙合。

牙齒發(fā)育不全病例的主要治療方法是什么？

控制牙發(fā)育不全的兩種主要方法：

● 采用正畸治療重新分配間隙，修復(fù)缺失牙和過(guò)小牙。

● 正畸關(guān)閉間隙，進(jìn)行最少的修復(fù)。

牙發(fā)育不全影響治療方案的因素有哪些？

● 潛在的錯(cuò)牙合。

● 要認(rèn)識(shí)到牙發(fā)育不全可以影響所有的錯(cuò)牙合類型，要根據(jù)骨型、間隙的需求量和支抗要求決定打開或關(guān)閉間隙。II類病例中，需要間隙來(lái)減小覆蓋，解除擁擠，或者對(duì)舌傾的上前牙段施加轉(zhuǎn)矩，因此上牙弓最好是關(guān)閉間隙。

● 但I(xiàn)I類病例已由功能矯治器生長(zhǎng)改建或正頜手術(shù)（生長(zhǎng)完成后）解除前后向不調(diào)后，也可以考慮擴(kuò)開間隙。

● III類病例：擴(kuò)開間隙對(duì)反覆蓋有利，可以唇傾上前牙維持I類切牙關(guān)系。

圖2.19中的III類病例有1顆過(guò)小的UL2， UR2和所有的第二前磨牙先天缺失，第二乳

磨牙滯留但預(yù)后不佳，治療方案是什么？

圖2.19

為了調(diào)整切牙III類關(guān)系，考慮擴(kuò)開間隙修復(fù)UR2和過(guò)小的UL2。所有低的第二乳磨牙拔除并關(guān)閉間隙。

乳牙需要長(zhǎng)期保留的病例，哪些因素會(huì)提示不良預(yù)后？

● 存在修復(fù)體或齲壞。

● 牙根形態(tài)不佳（牙根吸收）。

● 松動(dòng)。

● 下沉。

● 粘連。

● 病理現(xiàn)象。

繼承恒牙缺失的情況下往往保留乳牙。第二前磨牙缺失時(shí)常見低或下沉的第二乳磨牙，可作為牙發(fā)育不全的首要臨床指征。

圖2.20中UL2的外觀

圖2.20

釘狀或過(guò)小牙。

怎樣解決這個(gè)問(wèn)題？

釘狀或過(guò)小的側(cè)切牙可導(dǎo)致牙量不調(diào)。為了改善過(guò)小牙的美觀性，正畸治療常常會(huì)在過(guò)小牙近遠(yuǎn)中推出間隙以便復(fù)合樹脂修復(fù)。

修復(fù)的時(shí)機(jī)可以變化。存在散在間隙的病例，可以在矯治前進(jìn)行修復(fù)。如果牙齒有扭轉(zhuǎn)，可能難以確認(rèn)其長(zhǎng)軸。這類病例可以在矯治完成拆除矯治器之前或之后進(jìn)行修復(fù)，最好是在拆除之前。后一種方法的優(yōu)勢(shì)是牙齒可以修復(fù)至最理想的尺寸，剩余間隙可以通過(guò)正畸關(guān)閉。在演示病例中，牙列排齊后暫時(shí)不納入過(guò)小的UL2，以便復(fù)合樹脂修復(fù)。修復(fù)后再粘結(jié)托槽完成矯治。當(dāng)患者選擇不修復(fù)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行提醒：如果過(guò)小牙周圍所有間隙關(guān)閉后，咬合和審美效果會(huì)受影響。

圖2.21中的病例采取什么治療措施？

圖2.21

UR2呈釘狀，UL2缺失。由于切牙III類關(guān)系且沒有擁擠，決定為UL2推出間隙，并修復(fù)UR2。為了改善美觀性，方便重新分配間隙，修復(fù)了UR2，并在最終關(guān)閉間隙結(jié)束矯治前在弓絲上結(jié)扎假牙代替UL2。

圖2.22所示病例中，UR2缺失，UR3未萌出，腭側(cè)異位。主要的解決方案是什么？

圖2.22

UR3需要機(jī)械助萌，正畸排齊。萌出后再考慮缺失UR2的間隙推開或是關(guān)閉。

治療方案選擇：

● 推開間隙修復(fù)UR2。

● 關(guān)閉間隙，復(fù)合樹脂修復(fù)UR3模擬UR2形態(tài)。

所示病例采取了第二種方案，因?yàn)橄卵懒写嬖趽頂D，需要拔除前磨牙矯治。由于這是安式I類錯(cuò)牙合，上中線會(huì)偏向缺失UR2的一側(cè)，所以拔除UL4、LR4和LL4，并用UR3代替UR2。

UR3怎樣改形成為缺失的UR2？

近中邊緣嵴用復(fù)合樹脂修復(fù)，磨平牙尖，局部漂白UR3。

考慮到未來(lái)修復(fù)缺失側(cè)切牙，或關(guān)閉間隙在側(cè)切牙位置納入尖牙，決定擴(kuò)開間隙的影響因素？

● 錯(cuò)牙合和骨型：

○ II類病例需要間隙來(lái)減小覆蓋，解除擁擠，更傾向于關(guān)閉側(cè)切牙間隙。雙側(cè)側(cè)切牙缺失的病

例關(guān)閉間隙治療后的對(duì)稱性審美效果更好。

○ III類病例，為缺失的上頜側(cè)切牙推開間隙對(duì)于糾正切牙關(guān)系更有利。

● 尖牙的尺寸、顏色和形狀：考慮是否納入尖牙關(guān)閉間隙時(shí)，尖牙的尺寸、顏色和形狀是影響審美的重要因素。尖牙通常具有大的圓形的偏黃的牙冠，且齦緣較高。低位的笑線不用過(guò)多考慮齦緣高度。當(dāng)上頜尖牙不利于審美時(shí)，可能考慮拔除后牙段的牙齒，同時(shí)為缺失的側(cè)切牙推開間隙，

進(jìn)行修復(fù)。

● 擁擠程度：擁擠的錯(cuò)牙合畸形患者伴隨側(cè)切牙缺失時(shí)，更適合關(guān)閉缺牙間隙的治療方案。這種方法避免了修復(fù)治療和拔除健康牙。

● 對(duì)側(cè)的側(cè)切牙外觀：

○ 上頜單側(cè)側(cè)切牙缺失時(shí)，對(duì)側(cè)側(cè)切牙的尺寸是修復(fù)缺失牙所需間隙的指標(biāo)。

○ 對(duì)側(cè)側(cè)切牙過(guò)小或呈釘狀時(shí)，需要間隙修復(fù)過(guò)小牙至平均尺寸。

○ 如果雙側(cè)側(cè)切牙缺失，對(duì)稱性有利于治療的美觀性。

牙發(fā)育不全治療時(shí)機(jī)的影響因素？

重度牙發(fā)育不全，特別是伴隨過(guò)小牙時(shí)，患者通常很注意早期混合牙列的間隙。如果存在散在間隙，上頜前牙段可以通過(guò)修復(fù)過(guò)小切牙恢復(fù)改善，這一時(shí)期可能并不適合開始正式的正畸治療。

生長(zhǎng)大部分完成時(shí)進(jìn)行修復(fù)治療最佳。15～16歲時(shí)可進(jìn)行樹脂粘結(jié)橋體修復(fù)，18歲或以上才能進(jìn)行種植修復(fù)，此時(shí)面部生長(zhǎng)才基本停止?？紤]到修復(fù)的最佳時(shí)機(jī)，正畸治療最好延遲進(jìn)行，使正畸結(jié)束后順利過(guò)渡至修復(fù)階段。

牙發(fā)育不全病例影響正畸保持的因素有哪些？

重度牙發(fā)育不全病例中，明確的治療方案應(yīng)該包括修復(fù)方法，這對(duì)于正畸結(jié)束到修復(fù)之間的精確保持非常重要?；颊攉@得保持器后，應(yīng)全天佩戴至修復(fù)階段，以保持牙齒位置。如果患者早期接受治療，在修復(fù)前需要長(zhǎng)期保持。

在需要修復(fù)的牙位，可摘式保持器應(yīng)包含橋體和金屬阻擋以維持正畸后的間隙。要保持后牙段間隙時(shí)，佩戴保持器的動(dòng)力會(huì)有變化。如果不佩戴保持器，可以導(dǎo)致牙齒移動(dòng)（牙冠或牙根），有時(shí)會(huì)導(dǎo)致修復(fù)前再次進(jìn)行正畸治療。

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