乳牙齲齒檢查表 

兒童姓名：                                        編號(hào)：□□□□□□□□□ 

一、一般情況 

1、家庭住址：江蘇省        市   區(qū)（縣）      幼兒園 2、聯(lián)系方式：家庭電話                  手機(jī)                

3、性別： ○

1男    ○2女                              □ 4、出生日期：    年  月  日                         □□□□□□□□ 5、檢查日期：    年  月  日                         □□□□□□□□ 

6、年齡：  月                                  □ 二、牙齒情況 

右上                                                                       

左上 第二乳磨牙 第一乳磨牙   乳尖牙    乳側(cè)切牙  乳中切牙   乳中切牙   乳側(cè)切牙    乳尖牙    第一乳磨牙  第二乳磨牙  

第二乳磨牙 第一乳磨牙   乳尖牙    乳側(cè)切牙  乳中切牙    乳中切牙   乳側(cè)切牙   乳尖牙    第一乳磨牙     第二乳磨牙 

右下                                                                       左下 

乳牙無(wú)齲請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)空格內(nèi)填0；有齲在空格填1。若乳中切牙、乳側(cè)切牙因替換期暫時(shí)性缺失或已被恒中切牙、恒側(cè)切牙替換則在相應(yīng)空格內(nèi)填2。 

表格填寫說(shuō)明 

右上乳牙 1、乳中切牙   齲齒 ○0沒有○1有○3缺失或已被替換   □ 2、乳側(cè)切牙   齲齒 ○0沒有○1有○3缺失或已被替換    □ 3、乳尖牙     齲齒 ○0沒有○1有   □ 4、第一乳磨牙 齲齒 ○0沒有○1有   □ 5、第二乳磨牙 齲齒 ○0沒有○1有   □ 左上乳牙 1、乳中切牙   齲齒 ○0沒有○1有○3缺失或已被替換   □ 

2、乳側(cè)切牙   齲齒 ○0沒有○1有○3缺失或已

被替換    □ 

3、乳尖牙     齲齒 ○0沒有○1有   □ 

4、第一乳磨牙 齲齒 ○0沒有○1有   □ 5、第二乳磨牙 齲齒 ○0沒有○1有   □ 右下乳牙 1、乳中切牙   齲齒 ○0沒有○1有○3缺失或 已被替換   □ 2、乳側(cè)切牙   齲齒 ○0沒有○1有○3缺失或已被替換    □ 3、乳尖牙     齲齒 ○0沒有○1有   □ 4、第一乳磨牙 齲齒 ○0沒有○1有   □ 5、第二乳磨牙 齲齒 ○0沒有○1有   □ 左下乳牙 1、乳中切牙   齲齒 ○0沒有○1有○3缺失或已

被替換   □ 

2、乳側(cè)切牙   齲齒 ○0沒有○1有○3缺失或已

被替換   □ 

3、乳尖牙     齲齒 ○0沒有○1有   □ 4、第一乳磨牙 齲齒 ○0沒有○1有   □ 5、第二乳磨牙 齲齒 ○0沒有○1有   □ 

注：1、口腔分為4個(gè)象限，其次序按順時(shí)針方向：右上-左上-左下-右下。因本次檢查主要針對(duì)幼兒園兒童本表主要記錄乳牙情況，不包括第一恒磨牙和恒中切牙、恒側(cè)切牙。 

2、冠齲的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：牙的窩溝和光滑面有底部發(fā)軟的病損，釉質(zhì)有潛在損壞或溝壁軟化者即診斷為齲。對(duì)于釉質(zhì)上的白斑、著色的不平坦區(qū)、探針可插入的著色窩溝但底部不發(fā)軟及氟牙癥所造成的釉質(zhì)上的硬的凹陷均不能診斷為齲。

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