摘要

臨床上，我們可以通過很多方法來完成無牙頜種植體支持式上部修復(fù)。根據(jù)種植區(qū)域骨的質(zhì)量和種植體數(shù)目，可以為患者設(shè)計(jì)種植體支持式固定或者可摘修復(fù)體。如果進(jìn)行固定修復(fù)，需要根據(jù)具體情況來決定上部修復(fù)體的固位方式——粘接固位還是

螺絲固位。在下面這個(gè)病例中，我們選擇了粘接式的氧化鋯長橋進(jìn)行美學(xué)和功能重建。后牙區(qū)為單層全瓷冠，前牙區(qū)則采用回切飾瓷的制作方法?；准懿糠诌x用半透氧化鋯，飾瓷部分使用IPS® e.maxCeram瓷粉系列。這些材料既能達(dá)到理想的強(qiáng)度，

又能兼顧美觀性。

治療前情況

患者就診時(shí)上頜佩戴的是一個(gè)傳統(tǒng)的總義齒。她對(duì)這個(gè)義齒的美觀和功能都非常不滿意，而且還感覺義齒不夠貼合。通過數(shù)字化容積掃描（CBCT）檢查患者的骨量是否足夠進(jìn)行種植。盡管植入四顆植體就足以支持一個(gè)可摘義齒，但患者要求一個(gè)固定

的全瓷修復(fù)。我們與患者就可選的治療方案進(jìn)行了詳細(xì)溝通后，決定放棄“All-on-4”種植修復(fù)方案，而是選擇種植體支持式固定橋修復(fù)。修復(fù)體采用氧化鋯制作基底架，并單獨(dú)對(duì)前牙區(qū)進(jìn)行回切飾瓷。

種植手術(shù)及愈合階段

圖1：上頜7 顆種植體，將用于支持氧化鋯固定橋

根據(jù)CBCT 檢查結(jié)果，為患者植入7 顆種植體，這些可達(dá)到足夠的初期穩(wěn)定性（扭矩均達(dá)到30-35Ncm）。在愈合期間，患者原有的義齒經(jīng)過硅橡膠軟襯后繼續(xù)佩戴。經(jīng)過6 個(gè)月的愈合期后，種植體均達(dá)到滿意的骨結(jié)合，沒有任何骨吸收或炎癥表現(xiàn)。于

是進(jìn)行二期手術(shù)，暴露種植體，并安上愈合帽。兩周后，制取印模，將種植體的位置轉(zhuǎn)移到模型上。灌制模型后，選擇合適的基臺(tái)，通過調(diào)改達(dá)到修復(fù)體橋戴入所需的統(tǒng)一就位道（圖1）。為了確保實(shí)現(xiàn)最佳的終修復(fù)結(jié)果，通過讓患者長期戴用臨時(shí)修

復(fù)體橋，來幫助我們判斷是否達(dá)到了所提出的功能和美觀要求。這個(gè)臨時(shí)橋?qū)⑼ㄟ^數(shù)字化過程加工完成。使用Zenotec® D800 掃描儀掃描模型，在3Shape Dental Designer 軟件上設(shè)計(jì)臨時(shí)橋，最后使用PMMA 材料Telio® CAD經(jīng)Zenotec select S2 切

削設(shè)備加工而成。

基底架制作

圖2a 和2b：模型與臨時(shí)修復(fù)體的掃描圖像（2a）

模型與基臺(tái)的掃描圖像（2b）

當(dāng)患者對(duì)臨時(shí)橋的外形和功能滿意后，以臨時(shí)橋?yàn)榛A(chǔ)來設(shè)計(jì)最終修復(fù)體。在佩戴臨時(shí)橋期間，臨時(shí)修復(fù)體上出現(xiàn)的自然磨耗情況也將全部反應(yīng)到終修復(fù)體上。首先以傳統(tǒng)方式取模，在技工室灌模和制作人工牙齦，然后進(jìn)行掃描。先將模型與臨時(shí)修

復(fù)體橋一起掃描。然后將基臺(tái)安置到模型上，與對(duì)頜模型和咬合記錄一起進(jìn)行掃描。由于基臺(tái)的肩臺(tái)位于齦下，通過模型掃描獲取的精確度不夠，因此，最后還要對(duì)每個(gè)基臺(tái)進(jìn)行單獨(dú)掃描（圖2a 和2b）。

CAD 設(shè)計(jì)

首先，在設(shè)計(jì)軟件中根據(jù)基臺(tái)的共同就位道確定數(shù)字化模型的位置。接下來，標(biāo)記基臺(tái)肩臺(tái)的邊緣線，它可作為“預(yù)備體邊緣”。在這個(gè)病例中，我們將粘接間隙設(shè)定為0.2mm，粘接空間擴(kuò)展設(shè)定為0.4mm。修復(fù)體邊緣的粘接間隙設(shè)定為0.1mm。根據(jù)我

們的經(jīng)驗(yàn)，設(shè)定的這些數(shù)值能夠確保修復(fù)體無論就位在模型上還是戴入患者口內(nèi)都能達(dá)到非常好的密合度，并且大大減少了后期調(diào)改的必要。最后，再次檢查核對(duì)修復(fù)體的個(gè)性化設(shè)計(jì)參數(shù)。如果修復(fù)體厚度低于最低限度，軟件會(huì)發(fā)出警示并可自動(dòng)進(jìn)

行設(shè)計(jì)調(diào)整。

圖3a 和3b：首先完成一個(gè)全解剖形態(tài)設(shè)計(jì)

然后對(duì)前牙美學(xué)區(qū)進(jìn)行回切

最終的修復(fù)體是依照患者已長期佩戴的全解剖式臨時(shí)修復(fù)體橋?yàn)榛A(chǔ)進(jìn)行設(shè)計(jì)。13 至23 牙齒唇頰側(cè)回切0.9mm，預(yù)留出飾瓷空間（圖3a 和3b）。切緣則保留全解剖形態(tài)，因?yàn)榇蟛糠止δ苓\(yùn)動(dòng)均發(fā)生在這個(gè)區(qū)域。后牙和前牙腭側(cè)也保留全解剖形態(tài)，

以保證最終修復(fù)體的最大機(jī)械強(qiáng)度。由于使用的鈦基臺(tái)有透過牙齦露出灰色的風(fēng)險(xiǎn)，因此，我們選用了半透明氧化鋯，其厚度足夠遮蓋住基臺(tái)的顏色。

切削

完成的CAD 設(shè)計(jì)將橋基底架分成了18000 至20000 個(gè)坐標(biāo)系，并形成一個(gè)和諧的表面結(jié)構(gòu)和完美的邊緣封閉。最終完整的設(shè)計(jì)將傳遞給CAM單元。所使用的V3 CAM版本可以生成多種任務(wù)格式。我們最常用的是Zenocam® 3.2 格式，因?yàn)橄啾扔陂_放的STL

格式，這種格式可提供的信息包括粘接間隙、種植體軸向和修復(fù)體邊緣等。CAM軟件會(huì)利用這些數(shù)據(jù)，針對(duì)修復(fù)體的不同區(qū)域計(jì)算出不同的切削參數(shù)。比如：在修復(fù)體邊緣，切削單元會(huì)降低轉(zhuǎn)數(shù)和進(jìn)給速度，以防止菲薄的邊緣破損或折斷。因此，即使

面對(duì)厚度僅為0.1mm的刃狀邊緣也能保證切削的可靠性，并且在結(jié)晶燒結(jié)后也幾乎不需要額外的調(diào)改。而在其他要求不高的區(qū)域，切削速度則會(huì)加快。當(dāng)輸入了輸出格式后，即可選定切削策略。針對(duì)這個(gè)病例，我們選擇了2.5mm、1.0mm 和0.7mm 的車

針來進(jìn)行加工。沒有選擇0.3mm車針是因?yàn)榧庸み@個(gè)修復(fù)體并不需要。

圖4：在CAM 軟件中對(duì)基底架進(jìn)行嵌套

接下來，需要在虛擬的Zenostar®瓷盤上定位修復(fù)體的位置（圖4）。由于后牙14 到16 和24 到26 將采用單層氧化鋯修復(fù)方式，因此我們選擇了預(yù)染色的半透明Zenostar T 氧化鋯，顏色標(biāo)志為T sun。該型號(hào)氧化鋯的顏色較暖、略偏紅，非常接近所

選擇的牙齒顏色，能夠再現(xiàn)A-D 的色調(diào)。然后設(shè)計(jì)一個(gè)燒結(jié)支架結(jié)構(gòu)，使修復(fù)體在Programat® S1 燒結(jié)爐中可處于直立的位置。這個(gè)燒結(jié)支架結(jié)構(gòu)能夠減少燒結(jié)變形，并使這種大跨度的修復(fù)體達(dá)到很高的精度。最后，軟件自動(dòng)計(jì)算出切削數(shù)據(jù)，這個(gè)

過程只需要不到三分鐘的時(shí)間。

圖5：切削后：出色的切削結(jié)果（切端、面）實(shí)現(xiàn)了高精確度

最后， 切削程序開始啟動(dòng)。由5 軸的Zenotecselect S2完成切削，該切削單元可自動(dòng)更換8個(gè)材料盤，其切削精度非常高，對(duì)咬合面、腭面和切緣能夠達(dá)到出色的切削結(jié)果（圖5）。

基底架染色

圖6：對(duì)冠內(nèi)面和基底面進(jìn)行染色

切削過程完成后，將基底架與燒結(jié)支架結(jié)構(gòu)一起分割下來。然后，為結(jié)晶燒結(jié)的修復(fù)體橋進(jìn)行個(gè)性化的滲透染色。我們使用Zenostar Color Zr 專用染色液，它分為標(biāo)準(zhǔn)的A-D 色調(diào)。除此之外，針對(duì)特殊的個(gè)性化染色，還有另外五種效果色可供選

擇。我們選用了A2 和A3 色，以及灰紫色的效果色。為了方便觀察每種染液滲透后的顏色效果，在無色的染液中我們混合一種專門的顯色液。首先，對(duì)冠內(nèi)表面和基底面進(jìn)行染色，然后對(duì)頸緣1mm 處、窩溝及腭側(cè)面中央進(jìn)行染色。上述牙面均使用的

是由A3 色的Zenostar Color Zr 和黃色的Zenostar VisualiZr 混合而成的染液（圖6）。然后對(duì)切端1/3 以下的牙本質(zhì)區(qū)域進(jìn)行染色，使用A2 與紅色Zenostar VisualiZr 的混合染液。前牙切端和后牙牙尖用較稀的灰紫色效果色和Zenotec Color 

Optimizer，并混合了藍(lán)色的VisualiZr 進(jìn)行個(gè)性化染色（圖7）。對(duì)于每種顏色的染液都要求分別使用不同的刷子。染色后干燥2 個(gè)小時(shí)，然后將基底架放入Programat S1 燒結(jié)爐中進(jìn)行燒結(jié)。

圖7：燒結(jié)之前個(gè)性化染色的基底架

燒結(jié)后，修復(fù)體密合度良好，冠內(nèi)面并不需要額外的調(diào)改?，F(xiàn)在可以立刻看到半透明氧化鋯的美學(xué)優(yōu)勢。通過這種染色，使頸部和牙本質(zhì)區(qū)域的顏色更接近自然。而切端則呈現(xiàn)出一種淡的透明灰色，這有利于接下來飾瓷。圖8展示了冠顏色平滑協(xié)調(diào)的

過渡。圖9則模擬了如果使用不透明的白色氧化鋯制作基底架，很難通過染色達(dá)到想要的顏色。盡管所使用的氧化鋯具有較高的透明度，但是內(nèi)部鈦基臺(tái)的顏色并不會(huì)顯露出來。

圖8：燒結(jié)之后：修復(fù)體表面顏色過渡自然，基底色非常理想

圖9：由Zenostar Zr 制作的基底架

與白色不透明氧化鋯的相比較（通過疊加模擬飾瓷位置）

前牙區(qū)域

控制修復(fù)體反光效果的第一步就是在燒結(jié)之前進(jìn)行染色。第二步則是使用內(nèi)襯。我們使用IPS®e.max瓷進(jìn)行飾瓷。由于基底架已經(jīng)有了比較好的底色，因此只涂了由IPS e.max Ceram ZirLiner Clear 和Incisal（70：30）混合的染色液。ZirLiner 

Incisal 可以降低氧化鋯的光反射；或者也可以使用Liner 4。將它們與IPSe.max ZirLiner Build-up 液混合，該溶液可確?；旌弦旱某矶冗m中，以及涂刷染色均勻一致。燒結(jié)后，修復(fù)體表面光滑均勻，又具有自然的熒光效果。

圖10：內(nèi)襯和基礎(chǔ)燒結(jié)以后

圖11：每顆前牙的唇頰側(cè)都進(jìn)行個(gè)性化飾瓷。

對(duì)于大面積的修復(fù)體進(jìn)行基礎(chǔ)燒結(jié)時(shí)，我們會(huì)選擇分層技術(shù)，而不是噴灑技術(shù)。分層技術(shù)能達(dá)到更高的粘附結(jié)果和更好的光學(xué)效果（遮色層燒結(jié)WashFiring）： 深層體瓷A2、A1、DA2、A1 和T-Neutral）（圖10）。每個(gè)冠的唇頰側(cè)個(gè)性化飾瓷都比較

容易。牙齒的形狀已確定，基底架的顏色可以作為底色（飾面：體瓷A2、A1、T-Neutral、OE1、OE2、I1）（圖11）。燒結(jié)后，修復(fù)體的亮度、飽和度以及反光效果都跟預(yù)期的一樣。修復(fù)體的顏色效果在強(qiáng)光下、日光下以及陰影下都與所選擇的A-D 牙

齒顏色一致。

單層瓷區(qū)域上釉

單層瓷部分的顏色特征（顏色、染色）都在牙本質(zhì)層燒結(jié)之前完成。之后我們會(huì)涂上一薄層“嫩”顏色，然后使用IPS e.max Glaze Fluo 進(jìn)行上釉。

修復(fù)體最終完成

圖12：最終燒結(jié)之后：單層瓷的部分并沒有比飾瓷部分更亮

最終的燒結(jié)完成后，修復(fù)體的顏色均勻協(xié)調(diào)。該修復(fù)體橋同時(shí)滿足了功能和美觀雙重要求。單層瓷部分的顏色并不比飾瓷部分顯得更亮（圖12）。最后，對(duì)修復(fù)體橋進(jìn)行拋光，并檢查其戴入口內(nèi)后是否能維持理想的口腔衛(wèi)生狀況。氧化鋯表面要求高

度光滑，以防止對(duì)對(duì)頜牙產(chǎn)生不利的磨耗和影響氧化鋯優(yōu)越的生物相容性。最終檢查無誤后，將修復(fù)體交給臨床醫(yī)師（圖13）。

圖13：最終完成的固定橋：顏色自然協(xié)調(diào)，表面均勻光滑

結(jié)論

修復(fù)體在做適當(dāng)?shù)奶幚砗?，被粘接到口?nèi)。全瓷修復(fù)體看起來非常的立體逼真。即使后牙區(qū)的單層瓷部分也看起來非常自然、有層次。前牙修復(fù)體因內(nèi)部色彩搭配和暖色調(diào)的透明效果而顯得極為美觀自然（圖14）

圖14：粘接后的修復(fù)體自然美觀

滿足了患者對(duì)功能和美觀性的雙重要求

現(xiàn)代的切削技術(shù)與高質(zhì)量的飾瓷技術(shù)結(jié)合在一起，能夠?qū)崿F(xiàn)美觀、可靠、持久的修復(fù)效果。修復(fù)治療的目標(biāo)就是讓患者擁有自然而又迷人的笑容。

來源：世界牙科技術(shù)