作者姓名：陳德平，林    婷，趙    陽(yáng)，宿玉成

作者單位：1. 北京瑞城口腔種植醫(yī)學(xué)研究院，北京瑞城口腔醫(yī)院口腔頜面及種植外科，北京  100032；2. 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院  北京協(xié)和醫(yī)院種植中心，北京  100032

通信作者：宿玉成，電子信箱：[email protected]

摘要：

牙科激光在種植體周?chē)腥镜姆鞘中g(shù)治療和手術(shù)治療中均有廣泛應(yīng)用，在種植體周?chē)?、清除感染物質(zhì)以及促進(jìn)創(chuàng)口愈合等方面有一定優(yōu)勢(shì)，是種植體周?chē)腥局委煹挠行лo助手段。其療效在治療后短期顯著，長(zhǎng)期效果需要進(jìn)一步評(píng)估，同時(shí)需要患者配合進(jìn)行良好的口腔維護(hù)和菌斑控制。

關(guān)鍵詞：

牙科激光；種植體周?chē)腥荆还饣舷?/p>

種植體周?chē)腥練w類(lèi)為慢性牙周炎致病微生物引起的疾?。?-2］，屬于種植治療的生物并發(fā)癥，是種植治療并發(fā)癥的主要表現(xiàn)形式之一。種植體周?chē)纬傻木呱锬ぶ屑木哟罅课⑸?，可能刺激宿主發(fā)生炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致種植體周?chē)墙Y(jié)合受到破［3］。風(fēng)險(xiǎn)因素主要有牙周炎病史、較差的口腔衛(wèi)生維護(hù)、吸煙史、遺傳因素、糖尿病史、粘接劑殘留以及過(guò)度負(fù)荷等［4］。

種植體周?chē)腥镜陌l(fā)病率較高。Zitzmann等［5］進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性的橫斷和縱向研究，評(píng)估了超過(guò)50例功能負(fù)荷大于5年的種植治療患者發(fā)現(xiàn)，約80%患者、50%種植體發(fā)生種植體周?chē)つぱ?。Fransson等［6-7］針對(duì)662例患者、負(fù)荷5 ~ 20年的3413顆種植體（Branemark系統(tǒng)）進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，27.8%患者、12.4%種植體發(fā)生種植體周?chē)住６鳵oos-Jans?ker等［8］針對(duì)216例患者、負(fù)荷9 ~ 14年的987顆種植體（Branemark系統(tǒng)）進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，超過(guò)55%患者、43.3%種植體發(fā)生種植體周?chē)住?/p>

對(duì)于種植體周?chē)腥镜念A(yù)防和治療，除了控制以上風(fēng)險(xiǎn)因素，治療的前提條件是預(yù)防和去除菌斑生物膜，在此基礎(chǔ)上通過(guò)非手術(shù)和手術(shù)的手段來(lái)進(jìn)行治療。因此臨床上主要圍繞種植體周?chē)鷾缇颓鍎?chuàng)來(lái)進(jìn)行。

種植體周?chē)腥局委煹氖侄魏芏啵姆N方式最為理想并無(wú)定論。傳統(tǒng)方法有機(jī)械性清創(chuàng)、化學(xué)性藥物滅菌治療、抗生素應(yīng)用、拋光種植體表面以及手術(shù)清創(chuàng)等。機(jī)械性清創(chuàng)可選擇鈦、碳纖維以及塑料刮治器，也可以選擇超聲波潔治和噴砂手段。藥物使用主要包括葡萄糖酸氯己定、四環(huán)素、鹽酸米諾環(huán)素等的局部應(yīng)用。但據(jù)臨床觀(guān)察，機(jī)械性清創(chuàng)和化學(xué)藥物治療對(duì)于限制頑固性細(xì)菌感染作用有限。另外，藥物劑量的控制及相應(yīng)耐藥性的產(chǎn)生也影響感染控制。金屬刮治器、超聲潔治器工作尖以及噴砂顆粒在使用過(guò)程中會(huì)導(dǎo)致種植體表面粗糙，繼而容易導(dǎo)致菌斑聚集和生物膜形成［9］

近年來(lái)，牙科激光在種植體周?chē)腥局委煼矫娴膽?yīng)用廣受關(guān)注。激光作為一種光更容易照射到種植體表面非常狹小的位置，并可選擇性地進(jìn)行結(jié)石和微生物的清除，而不損傷種植體表面，這是以往機(jī)械性清創(chuàng)很難實(shí)現(xiàn)的。

目前有多種牙科激光可用于種植體感染治療，包括Er∶YAG激光、二極管激光、Er∶Cr∶YsGG激光、Nd∶YAG激光和CO2激光等。激光在輔助種植體周?chē)鷾缇コ腥救庋拷M織，去除感染牙槽骨以及促進(jìn)種植體周?chē)M織愈合等方面都有不同的優(yōu)勢(shì)。

1，激光在種植體周?chē)腥痉鞘中g(shù)治療中應(yīng)用

當(dāng)種植體周?chē)腥据^輕，炎癥主要局限于種植體周?chē)浗M織，或種植體周?chē)啦坩蛰p度吸收，探診深度（PD）在5 mm以?xún)?nèi)時(shí)，可先行非手術(shù)治療，治療以控制種植體周?chē)⑸?，清除感染組織為主。

1.1Er∶YAG激光    

Er∶YAG激光產(chǎn)生的介質(zhì)為摻鉺釔鋁石榴石（erbium-doped yttrium aluminum garnet），波長(zhǎng)為2940 nm。組織中的水成分對(duì)該類(lèi)激光非常敏感。種植體周?chē)腥局饕怯煞N植體周?chē)木呱锬め尫诺难装Y因子刺激，導(dǎo)致種植體周?chē)浗M織炎癥、牙槽骨吸收以及肉芽組織增生。由于水分子是細(xì)菌微生物、肉芽組織中的主要成分，2940 nm波長(zhǎng)的Er∶YAG激光的能量能夠高效地被水分子吸收，水成分由原始的液態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)槠麘B(tài)，產(chǎn)生“微爆破”效應(yīng)，這個(gè)過(guò)程可破壞菌斑微生物的結(jié)構(gòu)，也可分離肉芽組織在病變區(qū)域的附著。

另一方面，Er∶YAG激光在機(jī)械性清除種植體表面玷污層方面也具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。除了羥基磷灰石（HA）表面的種植體，Er∶YAG激光本身不會(huì)損傷種植體粗糙表面。在合適的治療參數(shù)下，Er∶YAG激光可以利用水高效吸收其能量的特性，同樣利用“微爆破”效應(yīng)破壞玷污層的結(jié)構(gòu)，達(dá)到物理清除種植體表面的效果，且治療過(guò)程中激光工作尖可以不直接接觸種植體表面，對(duì)周?chē)】到M織的刺激相對(duì)較少。

治療時(shí)需要預(yù)防激光的熱效應(yīng)。如果激光能量設(shè)置過(guò)大或未配合充分的水冷卻，激光能量照射到種植體表面時(shí)，高能量的激光能量可轉(zhuǎn)化為熱能量，種植體表面迅速升溫，可導(dǎo)致種植體表面發(fā)生金屬融化、種植體粗糙表面結(jié)構(gòu)的破壞，同時(shí)種植體周?chē)啦酃前l(fā)生熱灼傷的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增高。因此，合適的治療參數(shù)設(shè)置和操作方式對(duì)治療效果的保障以及副損傷的預(yù)防非常重要。臨床推薦的治療參數(shù)一般為能量100 ~ 150 mJ，脈沖波模式，頻率6 ~ 10 Hz，80% ~100%冷卻水［10-12］。有文獻(xiàn)報(bào)道，在臨床實(shí)踐中，當(dāng)隨訪(fǎng)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，可發(fā)現(xiàn)一定程度的復(fù)發(fā)［13］。單次Er∶YAG激光照射帶來(lái)的效果持續(xù)時(shí)間較短，多次照射臨床效果會(huì)更好。但菌斑指數(shù)（plaque index，PI）如果控制不佳，治療效果也將大打折扣。

1.2二極管激光  

二極管激光產(chǎn)生的介質(zhì)為二極管部件，臨床常見(jiàn)的設(shè)備波長(zhǎng)為810和980 nm兩種。組織中的血紅蛋白和黑色素成分對(duì)該類(lèi)激光非常敏感，同時(shí)，二極管激光在軟組織中的穿透深度適中，在種植體周?chē)腥痉鞘中g(shù)治療時(shí)可用于牙周袋內(nèi)的感染上皮及炎癥肉芽組織的清除。同時(shí)，其熱效應(yīng)具有滅菌功能，可用于種植體周?chē)乐艽鼫缇?/p>

然而，臨床上觀(guān)察到的積極效果持續(xù)的時(shí)間較短。另外，在應(yīng)用二極管激光進(jìn)行種植體周?chē)鞘中g(shù)治療時(shí)，應(yīng)該預(yù)防其熱效應(yīng)導(dǎo)致的種植體周?chē)M織熱損傷，預(yù)防牙槽嵴血供受損和牙槽骨壞死。臨床使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制激光功率設(shè)置、工作模式選擇以及照射時(shí)間控制等。

1.3 Er∶Cr∶YsGG激光

Er∶Cr∶YsGG激光的物理介質(zhì)是固態(tài)的摻鉺釔鈧鎵石榴石（erbium，chromium doped yttrium scandium gallium garnet），波長(zhǎng)為2780 nm。其物理特性和臨床應(yīng)用與Er：YAG激光類(lèi)似，效果接近，但效率較Er∶YAG激光略差

1，4 化合消毒（photo activated disinfection）

光化合消毒是依靠波長(zhǎng)介于630 ~ 660 nm的低能量激光或LED光源，對(duì)特定染色劑染色后的目標(biāo)區(qū)域進(jìn)行照射，利用細(xì)菌細(xì)胞膜表面附著的染色劑對(duì)該波長(zhǎng)范圍光高度敏感的特性，分解細(xì)菌細(xì)胞膜，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡，達(dá)到滅菌的效果。亞甲藍(lán)和苯甲胺藍(lán)是常用的細(xì)菌染色劑。

光化合消毒滅菌的具體原理包括：

（1）細(xì)胞毒性物質(zhì)直接導(dǎo)致細(xì)菌DNA損傷；

（2）細(xì)胞毒性物質(zhì)造成細(xì)胞胞漿膜的破壞，從而導(dǎo)致膜轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)失活、酶活性被抑制以及脂質(zhì)過(guò)氧化。

光化合消毒治療在種植體周?chē)腥镜姆鞘中g(shù)治療中有大量研究報(bào)道，其操作簡(jiǎn)單，更有利于保護(hù)軟組織不受損傷，對(duì)種植體表面結(jié)構(gòu)無(wú)影響，短期觀(guān)察種植體周微生物控制效果較好，但其長(zhǎng)期效果有待繼續(xù)觀(guān)察。

1.5  其他  

其他牙科激光，如Nd∶YAG激光和CO2激光，由于其對(duì)種植體周?chē)墙M織及種植體表面熱損傷的風(fēng)險(xiǎn)較大，目前在種植體周?chē)腥九R床治療中應(yīng)用較少。

2，激光在種植體周?chē)腥臼中g(shù)治療中應(yīng)用

當(dāng)非手術(shù)治療方案不能有效控制種植體周?chē)腥?，X線(xiàn)評(píng)估種植體周?chē)啦酃沁M(jìn)行性吸收（垂直吸收和水平吸收），且各項(xiàng)臨床指標(biāo)，如探診深度（PD）、出血指數(shù)（BI）等指標(biāo)無(wú)明顯好轉(zhuǎn)或持續(xù)加重時(shí)，需要考慮進(jìn)行手術(shù)治療。

種植體周?chē)椎氖中g(shù)治療分為以去除感染牙槽骨、消除牙周袋為主的切除性手術(shù)和清除感染組織同時(shí)進(jìn)行引導(dǎo)骨再生（GBR）處理的牙槽骨增量手術(shù)。無(wú)論哪種手術(shù)方式，都需要對(duì)種植體周?chē)M(jìn)行徹底清創(chuàng)，對(duì)種植體表面進(jìn)行徹底消毒，同時(shí)要盡量減少對(duì)種植體表面結(jié)構(gòu)的破壞。

在種植體周?chē)椎氖中g(shù)治療時(shí)，牙科激光可體現(xiàn)出諸多優(yōu)勢(shì)。

2. 1    Er∶YAG激光   

 Er∶YAG激光除了可以清除種植體表面玷污層之外，還可有效作用于軟組織和硬組織；同時(shí)，其在組織中的穿透深度相對(duì)較淺。在種植體周?chē)资中g(shù)治療時(shí)，Er∶YAG激光可用于炎癥肉芽組織的清除，同時(shí)對(duì)術(shù)區(qū)、種植體粗糙表面清潔及消毒，也可用于感染牙槽骨的精確去除和修整，但要注意預(yù)防種植體表面的光反射對(duì)周?chē)M織的損傷。在恰當(dāng)?shù)闹委焻?shù)和足夠的水冷卻條件下，清創(chuàng)和種植體表面消毒不會(huì)對(duì)種植體表面造成明顯的機(jī)械性能和顯微形態(tài)改變。

Er∶Cr∶YsGG激光在此類(lèi)手術(shù)中的應(yīng)用與Er∶YAG激光類(lèi)似，臨床效果無(wú)明顯差異。

2. 2    二極管激光    

二極管激光在種植體周?chē)资中g(shù)治療時(shí)，主要利用激光的熱效應(yīng)進(jìn)行術(shù)區(qū)感染軟組織的去除和種植體表面的消毒，清創(chuàng)效果較好，但需要預(yù)防熱損傷，尤其對(duì)于種植體周?chē)怪毙怨俏眨讵M窄的骨缺損間隙，熱能量的過(guò)快累積可能導(dǎo)致牙槽骨壞死，影響術(shù)后創(chuàng)口的愈合。

2. 3    低能量激光   

低能量激光是指波長(zhǎng)在630 ~ 660 nm范圍內(nèi)的激光，雖然輸出能量較低，但其與人體組織線(xiàn)粒體的吸收譜產(chǎn)生共振，其吸收的光子導(dǎo)入人體，產(chǎn)生高效率的光化學(xué)生物反應(yīng)——酶促反應(yīng)，被細(xì)胞線(xiàn)粒體高效吸收，使線(xiàn)粒體過(guò)氧化氫酶、超氧化物岐化酶等多種酶的活性得到激發(fā)，從而促進(jìn)細(xì)胞新陳代謝，提高機(jī)體免疫力。在術(shù)區(qū)應(yīng)用有促進(jìn)創(chuàng)口愈合和新骨形成的功能。另外，配合光敏劑（甲苯胺藍(lán)等）的使用，能有效殺滅種植體周伴放線(xiàn)放線(xiàn)桿菌、牙齦卟啉單胞菌、中間普氏菌等牙周炎致病菌，這些致病菌也是種植體周?chē)腥镜闹饕虏【?。Soukos等［14］在1996年的報(bào)道中提到，角化細(xì)胞和成纖維細(xì)胞在低濃度甲苯胺藍(lán)溶液內(nèi)用低能量激光照射5 min，細(xì)胞活性沒(méi)有減弱；而血鏈球菌用同樣的氫氖激光照射75 s就已經(jīng)被殺滅。因此，光動(dòng)力學(xué)治療（PDT）是一種能夠選擇性地殺傷細(xì)菌，對(duì)細(xì)菌周?chē)＝M織沒(méi)有破壞作用的治療方法。因此，低能量激光的PDT可作為手術(shù)治療的輔助治療手段，獲得更可靠的滅菌效果，同時(shí)不會(huì)產(chǎn)生耐藥性，可放心應(yīng)用于臨床。

總之，各種激光在種植體周?chē)腥镜姆鞘中g(shù)治療和手術(shù)治療中，較之傳統(tǒng)治療方式，在保證操作方便、造成較少治療損傷和改善滅菌效果等方面具有很大優(yōu)勢(shì)。激光在種植體周?chē)腥局委熀?個(gè)月內(nèi)可見(jiàn)積極效果，但隨著隨訪(fǎng)周期延長(zhǎng)，其效果變得不穩(wěn)定，有些病例會(huì)有不同程度的復(fù)發(fā)。文獻(xiàn)報(bào)道Er∶YAG激光有更可靠的應(yīng)用記錄，CO2激光和二極管激光的效果尚須進(jìn)一步評(píng)估［11］。未來(lái)需要觀(guān)察評(píng)價(jià)至少1年以上的治療效果。當(dāng)然，除了治療之外，患者的口腔維護(hù)和菌斑控制也非常重要，要保證長(zhǎng)期穩(wěn)定的治療效果，菌斑控制的原則需要嚴(yán)格執(zhí)行。

來(lái)源：原創(chuàng) 中國(guó)實(shí)用口腔科雜志