潘進(jìn)勇 | 兒童牙科行為誘導(dǎo)漫談:兒童牙科目的和行為管理現(xiàn)狀
上次談到恐懼。心理學(xué)認(rèn)為,形成恐懼的原因,一是對(duì)未來(lái)的無(wú)知(不知道將要發(fā)生什么);二是失控感(感覺(jué)自己失去掌控,像個(gè)完全由人擺布的木偶)。我們害怕當(dāng)眾演講,是因?yàn)椴恢缆?tīng)眾會(huì)有什么反應(yīng);我們害怕死亡,是因?yàn)闆](méi)有人知道死亡的滋味和死后的事情,所以,死亡才成為人類最大的恐懼。
行為誘導(dǎo)技巧中,告知-示范-操作(tell-show-do)和動(dòng)-停信號(hào)就是針對(duì)恐懼形成的兩個(gè)基本原因設(shè)計(jì)的。其他技術(shù),如語(yǔ)言控制、正強(qiáng)化、榜樣等,則與意識(shí)和潛意識(shí)的特性有關(guān),今后會(huì)談到。
好了,扯完枯燥的理論,回到大家熟悉的內(nèi)容上來(lái),今天主要談?wù)剝和揽漆t(yī)療的目的和行為管理的現(xiàn)狀。
一般意義上,兒童牙科的難點(diǎn)并不在技術(shù)層面,而在如何理解孩子的心理和行為模式,以及如何在近期利益和遠(yuǎn)期利益之間取得平衡。博主認(rèn)為兒童牙科治療的目的,依重要性排序,依次為:建立正面的牙科認(rèn)知;逐步培育良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣;治療患牙。
牙科的重點(diǎn)在于預(yù)防。預(yù)防是一種習(xí)慣,習(xí)慣的養(yǎng)成關(guān)鍵在于兒童時(shí)期。成年人中,害怕看牙的比例非常高,甚至于形成害怕看牙----牙科狀況不良-----疼痛等急診就診------費(fèi)用高,痛苦大------更加害怕看牙這樣的惡性循環(huán)。博主深刻體會(huì)到,這樣的狀況與童年時(shí)期不良牙科印跡密切相關(guān)。讓孩子從小能將牙與美好的事物聯(lián)系起來(lái),其重要性是怎么評(píng)價(jià)也不為過(guò)的。
著名兒童牙科專家Pinkham教授在其著作《兒童牙病學(xué)》中寫(xiě)過(guò)這樣一段話:“如果孩子的不配合行為是由于他們對(duì)口腔科強(qiáng)烈的害怕或恐懼,那么對(duì)家長(zhǎng)和牙醫(yī)來(lái)說(shuō),承認(rèn)這一事實(shí)無(wú)疑是非常重要的。如果孩子太害怕口腔科以至于不能配合牙醫(yī),那么家長(zhǎng)和牙醫(yī)有義務(wù)做一切可能的事情,以免增加孩子的焦慮。這意味著推遲口腔治療、或者是使用藥物、甚至意味著在全麻下進(jìn)行口腔治療。無(wú)論需要采取哪種途徑,要采用最適合孩子的哪種措施,而不管這項(xiàng)措施有多么昂貴、多么不便、效率多么低,這一點(diǎn)非常重要。”
簡(jiǎn)而言之,兒童牙科最重要的一個(gè)特點(diǎn)就是,當(dāng)過(guò)程和結(jié)果發(fā)生矛盾時(shí),應(yīng)把過(guò)程放在更為顯著的位置。最佳治療時(shí)機(jī)喪失之前,觀察等待(Watchful Waiting)常常是有效的治療措施;而且,姑息性治療使用頻率也顯著高于成年患者。
目前,實(shí)現(xiàn)兒童配合牙科治療的行為管理方法主要有三種:
常用笑氣吸入鎮(zhèn)靜、口服藥物鎮(zhèn)靜、靜脈鎮(zhèn)靜、吸入及靜脈全身麻醉幾種。笑氣吸入對(duì)于低齡兒童一般效果不佳,在鎮(zhèn)靜過(guò)程中會(huì)有一個(gè)臨界點(diǎn),孩子會(huì)突然感到不對(duì)頭,激發(fā)起本能的自我保護(hù)行為;口服咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜效果還是比較確切的,不足之處在于鎮(zhèn)靜時(shí)間短,起效及藥物代謝的個(gè)體差異較大等;靜脈鎮(zhèn)靜國(guó)外應(yīng)用較多,今年來(lái)不時(shí)發(fā)生的死亡事件使得其安全性受到質(zhì)疑;全麻下治療對(duì)于牙醫(yī)來(lái)說(shuō),無(wú)疑是最爽最爽的一件事情,一次就診能高效率地完成全口牙的治療,安全性也有相當(dāng)?shù)谋U?。但有文獻(xiàn)報(bào)道,接受全麻下牙科治療的患者,成年后發(fā)生牙科畏懼癥的機(jī)率與約束下治療相當(dāng)。
博主的父母比較崇尚“棍棒底下出孝子”的教育理念,小時(shí)候沒(méi)少挨父母和老師的打,深刻體會(huì)到暴力對(duì)于塑造孩子的行為還是非常非常有效的,同樣的事情,很少挨三次以上的打還會(huì)再犯。但從上大學(xué)開(kāi)始,幾乎是在完全的叛逆中迷迷糊糊過(guò)了十多年,三十多歲才逐漸回過(guò)神來(lái)。當(dāng)然,這里邊的原因非常復(fù)雜,但童年時(shí)期深深埋下的恐懼的影子似乎扮演了極為重要的角色。
還有一個(gè)少兒不宜例子。男孩有種需要手術(shù)治療的先天畸形叫尿道下裂,有時(shí)患兒因并發(fā)癥需多次手術(shù)。尿道下裂手術(shù)后的護(hù)理,尤其是更換切口敷料和拆線,對(duì)于泌尿外科醫(yī)生來(lái)講是件痛苦的事情。孩子撕心裂肺的哭聲往往搞得你一天到晚都心緒不寧,經(jīng)常會(huì)一個(gè)孩子換藥,一屋子的孩子都在哭。當(dāng)時(shí)發(fā)展出來(lái)的技能就是,爸爸按住哪兒、媽媽按住哪兒、醫(yī)生再用身體壓住哪兒,孩子的關(guān)鍵部位就能處于相對(duì)固定的狀態(tài),你能完成相關(guān)的工作。華西醫(yī)科大學(xué)的幾位醫(yī)生,調(diào)查了大量尿道下裂患兒成年后的性功能狀況,發(fā)現(xiàn)其性功能比正常人顯著下降。這幾位醫(yī)生從生理、神經(jīng)等等角度分析原因,發(fā)表了非常有價(jià)值的學(xué)術(shù)論文?;仡^再讀這篇論文時(shí),博主突然體會(huì)到,這群孩子童年時(shí)期的經(jīng)歷,會(huì)將其生殖器與某種恐怖的事情連接,反復(fù)強(qiáng)化后沉淀進(jìn)入潛意識(shí),成為支配其情緒和行為的決定因素,結(jié)果,你懂的。
當(dāng)孩子初次進(jìn)入牙科診所,他會(huì)對(duì)陌生的環(huán)境和陌生的醫(yī)護(hù)人員有一點(diǎn)怕怕的感覺(jué)(我認(rèn)為看牙是件可怕的事情),這個(gè)時(shí)候,如果采用暴力手段,想象中可怕的感覺(jué)變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)(原來(lái)看牙真是一件可怕的事情),這種印跡會(huì)快速進(jìn)入潛意識(shí),經(jīng)過(guò)反復(fù)強(qiáng)化,成為固有觀念,逐漸支配孩子行為,伴隨其一生。
所以,博主認(rèn)為,從孩子長(zhǎng)期的福祉出發(fā),約束式治療應(yīng)在不得已的情況下慎重使用。多數(shù)孩子完全能通過(guò)行為誘導(dǎo)的方式實(shí)現(xiàn)配合,不得已時(shí),藥物控制也應(yīng)優(yōu)先考慮。
行為誘導(dǎo)是根據(jù)孩子的心理和認(rèn)知特點(diǎn),通過(guò)游戲的方式,讓孩子逐步認(rèn)識(shí)并熟悉牙科工具和治療流程,培育興趣,最終實(shí)現(xiàn)孩子自主配合。無(wú)疑,這種方法對(duì)孩子及家長(zhǎng)來(lái)說(shuō),是極具吸引力的。誰(shuí)不想玩著玩著就把牙治好了呢?
行為誘導(dǎo)并不是一項(xiàng)新技術(shù),其理論的提出和實(shí)踐可以追溯到上世紀(jì)三四十年代,但迄今為止,并沒(méi)有形成完善的從理論到實(shí)踐的一套體系。究其原因,可能是因?yàn)榕c孩子打交道時(shí),會(huì)有大量無(wú)法精準(zhǔn)量化的感覺(jué)層面的東西。
大家都認(rèn)同,兒童牙科醫(yī)護(hù)人員需要足夠的耐心。但是,僅僅有耐心還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠,還需要方法。經(jīng)過(guò)5年的探索,我們形成了一套完善的流程,將孩子配合之前的工作剝離出來(lái),由專門的行為誘導(dǎo)師承接,預(yù)計(jì)孩子能配合后,才進(jìn)入檢查和治療程序。介紹我們的經(jīng)驗(yàn),推廣行為誘導(dǎo)的方法,是博主的目的。具體容后再表。
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