推進分級診療已成為近兩年醫(yī)改的核心話題，也被一些機構和研究人員稱為推動醫(yī)改的“突破口”。國務院近期也出臺了推進分級診療制度建設的指導意見，要求分兩個階段到2020年實現(xiàn)合理的分級診療體系。但是，分級診療能否能實現(xiàn)預定目標，仍有一些基本的問題需要分析和澄清，包括分級診療的含義、政策路徑等。本文在一些地區(qū)推進分級診療試點的實踐基礎上，試圖對分級診療相關問題進行分析，以期能夠為推進分級診療提供一些參考。

“分級診療”的內(nèi)涵及政策意義

對于分級診療的政策目標，國務院出臺的《意見》界定為“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”。需要指出的是，這一目標給出的是實施分級診療后的制度結果，而非分級診療本身的內(nèi)涵。

（一）合理的分級診療的兩個特征

對于分級診療的含義，仍有諸多爭論，而這些爭論背后隱含的是對其實現(xiàn)的政策思路的沖突。例如，一些觀點將分級診療等同于計劃經(jīng)濟時代的單位和社區(qū)首診及轉(zhuǎn)診的“三聯(lián)單”制度，而這只是在當時醫(yī)療資源有限的條件下，計劃分配醫(yī)療服務的一種行政手段，不應將其理解為當前推動“分級診療”的內(nèi)在含義。

合理的分級診療不應從供方的資源安排來界定，需要從患者（需方）的就醫(yī)路徑來定義，這一路徑具有兩個本質(zhì)特征：

首先，應在患者與醫(yī)生之間建立了比較穩(wěn)定的關系，這樣，患者就醫(yī)時就有一個比較固定“首診”醫(yī)生，其對患者而言不僅是“費用守門人”，更是“健康守門人”，其提供的醫(yī)療服務至少占到全部醫(yī)療服務的一半以上。當然，這一穩(wěn)定關系并不是“拉郎配”，而是建立在醫(yī)生與患者之間的激勵一致的基礎上。

其次，“分級診療”指的是不同類別醫(yī)療服務的分工與協(xié)作，醫(yī)療服務的“連續(xù)化”和“譜系化”，以及不同類別的醫(yī)療服務，比如預防、治療、康復、護理等，形成有機聯(lián)系的整體；而不是按照行政級別劃定的“一級”、“二級”、“三級”之間的“分級別診療”。

（二）推進合理的分級診療的意義所在

實現(xiàn)患者在大醫(yī)院和基層醫(yī)療機構之間的“分流”是當前相關部門，特別是衛(wèi)生行政部門推動分級診療體系建設的政策目標。但是，從更深層次上而言之，“分流”并非分級診療的意義所在，充其量只是分級診療的一個結果。合理的分級診療的意義可從下面幾個方面來理解：

第一，長期穩(wěn)定的關系提高搜尋與匹配效率。在當前的供方安排下，患者面對的不是醫(yī)生，而是不同的機構。而不同的機構不僅分為不同的行政級別，在機構內(nèi)部還形成了“分割式”的部門安排。這導致患者醫(yī)生與患者之間的匹配成本高昂。

第二，長期穩(wěn)定的醫(yī)患關系也是約束供方機會主義行為的手段之一。在醫(yī)療領域中存在信息不對稱的情況，醫(yī)生掌握了信息優(yōu)勢，可能會發(fā)生“供方誘導需求”等機會主義行為。而約束這種機會主義行為的最有效手段就是醫(yī)患之間的長期穩(wěn)定關系，將醫(yī)患之間的單次交易變?yōu)殚L期的乃至無限期的交易，從而約束供方的機會主義行為。

第三，在人口老齡化的條件下，人群的疾病譜發(fā)生了顯著的變化，慢性疾病發(fā)病率變高，這更需要不同類別服務之間的整合和醫(yī)療服務的連續(xù)。

推進分級診療的政策分析

（一）行政化的供方安排與市場化的醫(yī)療需求之間的矛盾

當前醫(yī)療領域中的突出問題表現(xiàn)為大醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構卻門可羅雀。一些觀點認為造成這一狀況的主要原因在于：患者“不理性”的就醫(yī)選擇和大醫(yī)院的“無序”擴張。然而，這兩者卻恰恰是在當前行政化的醫(yī)療資源安排下做出的“最優(yōu)選擇”。

因為當前我國對醫(yī)療資源的配置是典型的行政化配置，人為劃定“基層”、“一級”、“二級”、“三級”，并通過行政化的管控手段，將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人才集中到大醫(yī)院。而在基層醫(yī)療機構，又通過收支兩條線限制醫(yī)務人員提供優(yōu)質(zhì)服務的激勵機制的運行，并且通過基本藥物制度限制基層機構的用藥范圍，這直接導致了基層醫(yī)療機構缺乏提高自身能力和素質(zhì)的動力，從而也基本失去了提供基本醫(yī)療服務的功能。在這種情況下，患者“不敢”也“不愿”到基層就診，而是選擇到大醫(yī)院就診，而大醫(yī)院在面對蜂擁而來的患者時，最優(yōu)選擇就是擴大規(guī)模。

當前所謂的“非”分級診療，其背后的制度性根源乃是行政化的醫(yī)療服務供給安排對應多樣化、市場化的醫(yī)療服務需求而帶來的問題。

發(fā)展經(jīng)濟學中的一個經(jīng)驗性規(guī)律是，隨著經(jīng)濟發(fā)展和人均收入的提高，社會的需求結構會發(fā)生變化，對健康、教育等服務的需求占比上升。改革開放三十年來，人們對醫(yī)療服務的需求發(fā)生了明顯的變化，呈現(xiàn)出多樣化和市場化的特征。但在醫(yī)療服務的供給安排上，即醫(yī)療資源的配置方式上，卻仍然維持了行政化的資源安排方式，其問題就在于難以反映市場需求變化。

要實現(xiàn)分級診療，大的思路有二：一是控制居民對醫(yī)療服務的需求，通過需求“計劃化”來適應供方的行政化安排。其背后的理論依據(jù)是需方作為“非專業(yè)”人士，在醫(yī)療服務需求上是“非理性的”，其決策是“不合理的”，應服從計劃安排；二是放開對醫(yī)療服務資源的行政化管控，通過供方“市場化”來適應需求的市場化和多樣化。其背后的理論依據(jù)是“患者中心（Patient-centered）”，認為需方能夠自行做出最優(yōu)的就醫(yī)選擇。

（二）以“行政分級”的手段實現(xiàn)“分流”的目標不具可行性

新醫(yī)改以來，我國推動分級診療建設的政策思路是通過各種手段來“安排”居民的就醫(yī)路徑，實質(zhì)就是需求的重新“計劃化”，以適應行政化的供方安排。在這一思路下，基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的政策目標實際上追求的是一種“就醫(yī)秩序”，這一“秩序”不是去滿足居民的就醫(yī)需求，而是讓居民的就醫(yī)需求去滿足供方的行政化的資源安排。

近幾年一些地區(qū)為推進分級診療采取了諸多的政策措施，諸如強制基層首診、藥物零差率、降低基層醫(yī)療費用、安排大醫(yī)院醫(yī)生下社區(qū)、基層醫(yī)生到大醫(yī)院進修、建立基層與大醫(yī)院之間的綠色轉(zhuǎn)診通道、建立大醫(yī)院與基層機構的醫(yī)聯(lián)體等。從效果看，這些政策措施不僅沒有實現(xiàn)“分流”的目標，而且使大醫(yī)院人滿為患的現(xiàn)象日益惡化。究其本質(zhì)，這些政策的著眼點仍是通過各種手段“安排”居民的就醫(yī)路徑，以適應供方的“分級”安排。而以“分級”的手段實現(xiàn)“分流”的目標，不論在理論上還是在實踐中，都已被證明難以奏效。

實現(xiàn)合理的分級診療的現(xiàn)實選擇

（一）政策思路的轉(zhuǎn)變

為實現(xiàn)合理的分級診療，首先要在政策思路上進行轉(zhuǎn)變，從“安排”患者轉(zhuǎn)變?yōu)楦母锕┓?，建立對醫(yī)生的激勵機制，通過對醫(yī)生的激勵來滿足患者需求，實現(xiàn)“患者中心”的醫(yī)療服務體系。

供方改革的核心則在于重構對醫(yī)生的激勵機制，從激勵醫(yī)生入手實現(xiàn)合理的分級診療。而重構醫(yī)生的激勵機制背后是醫(yī)療領域人事制度的改革，使之改革為實現(xiàn)適應社會主義市場經(jīng)濟體制、適應醫(yī)療行業(yè)特征的人事制度，即醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)制度。

從當前推進分級診療的突破口選擇來看，一是選擇是“改醫(yī)院”，即限制大醫(yī)院的擴張，特別是限制大醫(yī)院門診的擴張來控制到大醫(yī)院就醫(yī)的居民人數(shù)；二是選擇重建社區(qū)醫(yī)療服務體系。從操作層面上看，控制大醫(yī)院的擴張不具可行性：一方面實施控制的行政部門與大醫(yī)院本就一家，“自己控制自己”，缺乏內(nèi)在動力；另一方面，在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務不能滿足居民需求的條件下，控制大醫(yī)院的擴張只會使“看病難和看病貴”的問題愈加嚴重。

（二）醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)基礎上的社區(qū)家庭醫(yī)生制度

社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務的重構是實現(xiàn)合理的分級診療的突破口。而在醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)基礎上建立的社區(qū)家庭醫(yī)生制度，則是重構社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的“抓手”。之所以強調(diào)建立在醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的基礎上，是因為合理的分級診療首先需要建立患者與醫(yī)生之間的穩(wěn)定關系，而不是與機構之間的關系。此前一些地區(qū)也建立了所謂的社區(qū)家庭醫(yī)生制度，但多流于形式，其背后的主要原因就是醫(yī)生沒有實現(xiàn)自由執(zhí)業(yè)。當然，實現(xiàn)自由執(zhí)業(yè)本就是醫(yī)改進入深水區(qū)面臨的最大挑戰(zhàn)，而推進社區(qū)家庭醫(yī)生制度也為實現(xiàn)醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)提供了機會和空間。

在新的社區(qū)家庭醫(yī)生制度下，醫(yī)生在社區(qū)自由執(zhí)業(yè)，居民通過選擇家庭醫(yī)生簽約建立與醫(yī)生之間的穩(wěn)定關系。而醫(yī)生的收入來自三部分：一是與居民簽約的人頭費，實行按人頭的預付制；二是一些能夠標準化治療的疾病的病種費用，可實行預付制與后付制；三是醫(yī)生根據(jù)居民實際情況提供的其他服務。在籌資上，實施“醫(yī)保+公衛(wèi)（財政）+個人自付”的籌資及打包付費。將公共衛(wèi)生經(jīng)費（財政經(jīng)費）與醫(yī)保費用結合起來，其依據(jù)是分級診療中不同類別服務的連續(xù)性，公共衛(wèi)生服務本就與基本醫(yī)療服務密不可分，同時也適應了政府購買公共服務的理念。而納入個人自付，一方面是延續(xù)醫(yī)保中“共付”以抑制道德風險的做法，另一方面也起到對居民行為的約束作用。

這一設計的核心在于可以通過預付制抑制供方的“過度醫(yī)療”，同時通過居民的選擇和“用腳投票”來抑制供方減少服務的行為，從而實現(xiàn)均衡，并實現(xiàn)讓社區(qū)家庭醫(yī)生成為居民“健康守門人”的目標。

（三）現(xiàn)實障礙與政策選擇

總而言之，實現(xiàn)上述目標仍需多方面改革的配套，包括供方有序競爭格局、信息披露制度以及新型的監(jiān)管體制等。

從當前推進社區(qū)家庭醫(yī)生制度的現(xiàn)實障礙來看，首先需要做的是改革收支兩條線制度，為基層醫(yī)生“松綁”；其次是改革基本藥物制度，擴大社區(qū)家庭醫(yī)生的用藥范圍；第三，放開對社區(qū)家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)的行政限制，特別是要改革計劃化的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，吸引更多醫(yī)生到社區(qū)執(zhí)業(yè)；最后，醫(yī)保也要配合改革，逐步建立醫(yī)保醫(yī)師和醫(yī)保藥師制度，助力分級診療的實現(xiàn)。

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