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高師傅誠招志愿者，要求：人在北京 文筆飛揚 醫(yī)療行業(yè)

百姓健康的“守門人：中國全科醫(yī)生培養(yǎng)亟待標(biāo)準(zhǔn)化

全科醫(yī)生要管好小病、轉(zhuǎn)好大病、處理急病、管理慢病，不僅是推進分級診療的關(guān)鍵，更是實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)體系上下聯(lián)動的橋梁，是百姓健康的“守門人”。不斷完善全科醫(yī)生制度對于醫(yī)療改革意義重大。

我國全科醫(yī)生隊伍目前狀況如何？接下來該如何破題？在日前召開的2015年全科醫(yī)學(xué)大會上，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院院長赫捷代表13名院士發(fā)起《支持全科醫(yī)學(xué)發(fā)展倡議書》，世界衛(wèi)生組織總干事陳馮富珍、全國人大常委會副委員長陳竺、國家衛(wèi)生計生委主任李斌以及相關(guān)領(lǐng)域的專家學(xué)者共同探討全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變呼喚大量合格全科醫(yī)生

世界衛(wèi)生組織曾經(jīng)有一本書叫《迎接21世紀(jì)的挑戰(zhàn)》，明確指出21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)不應(yīng)該以疾病為主要研究對象，應(yīng)該以人類健康為研究的主要方向。

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院校長曾益新認(rèn)為，醫(yī)學(xué)模式經(jīng)歷了漫長的變革，“我國還處在醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展和轉(zhuǎn)變過程中，是多種模式并存的，應(yīng)該說全科醫(yī)學(xué)應(yīng)運而生，非常好地承接了現(xiàn)實要求。”

我國隨著人口的老齡化、生活方式城市化，疾病發(fā)生了很大的變化。世界衛(wèi)生組織總干事陳馮富珍表示，中國有2.7億名高血壓病人，有9600萬名糖尿病病人，慢性病代替了傳染病成為死亡的主要原因。“疾病的變化要求我們的重心必須下移——加強隊伍的建設(shè)；重心必須前移——更加關(guān)注預(yù)防。這需要全科醫(yī)生來承接這樣的一種轉(zhuǎn)變。”陳馮富珍說。

在曾益新看來，中國的醫(yī)療服務(wù)體系也呼喚全科醫(yī)生發(fā)展完善。他認(rèn)為，我國90多萬個基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，最需要的是合格的全科醫(yī)生，只有這樣才能夠有效地、科學(xué)地、合理地推行分級診療，緩解大醫(yī)院看病難看病貴的問題。“我們要把醫(yī)療服務(wù)體系的金字塔塔底夯實”。

全科醫(yī)生制度建設(shè)推進與困境并存

“新一輪深化醫(yī)改以來，全科醫(yī)生的發(fā)展和全科醫(yī)生制度的建設(shè)進入了快車道。”陳竺說，我國提出了到2020年要初步建立起充滿生機和活力的全科醫(yī)生制度，基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2到3名合格全科醫(yī)生的目標(biāo)。

2011年以來，國務(wù)院及國家衛(wèi)生計生委等部門先后發(fā)布了《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》《以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)規(guī)劃》《關(guān)于開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)工作實施意見》等一系列重要文件，對全科醫(yī)生制度做了全方位的頂層設(shè)計。

中央財政累計投入95億元建設(shè)了599家全科醫(yī)生臨床培養(yǎng)基地，投入28億元用于全科醫(yī)生培養(yǎng)基地的能力建設(shè)。

“我們也要清醒地看到我國全科醫(yī)生數(shù)量不足，質(zhì)量還不高，仍然是健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的瓶頸。”國家衛(wèi)生計生委主任李斌坦言，全科醫(yī)生培養(yǎng)的體系化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)?；€有待提高。

國家衛(wèi)生計生委基層衛(wèi)生司副司長諸宏明認(rèn)為，基層衛(wèi)生改革任務(wù)非常艱巨。他舉例說，2009年到2014年，衛(wèi)生技術(shù)人員大幅上升，但其中基層衛(wèi)生技術(shù)人員占比很小，到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的診療人次占比甚至還出現(xiàn)了下降。“醫(yī)療資源這兩年雖然在增加，但大多數(shù)資源流向了大城市、大醫(yī)院，基層占比還是很小的。”

“我國的全科醫(yī)生制度真正建立起來才幾年的時間，發(fā)達國家都是上百年的歷史，他們從教育到認(rèn)證都非常完備。”國家衛(wèi)生計生委科教司司長秦懷金表示，一方面要正視存在的問題，但同時也要有信心把這項工作做好。

完善制度 設(shè)立全科醫(yī)學(xué)專業(yè)

“轉(zhuǎn)變觀念、支持全科”“發(fā)展全科醫(yī)學(xué)、培訓(xùn)全科醫(yī)師”“建立全科與其他?？漆t(yī)師之間的分工合作機制，支持分級診療”……在大會上，赫捷代表13名院士宣讀《支持全科醫(yī)學(xué)發(fā)展倡議書》，呼吁全社會關(guān)心和支持全科醫(yī)生的發(fā)展。

“全國的醫(yī)學(xué)院校都應(yīng)成立全科醫(yī)學(xué)系，或在臨床醫(yī)學(xué)系內(nèi)設(shè)立全科醫(yī)學(xué)專業(yè)。”陳竺表示，同時要鼓勵大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院聯(lián)合建立全科醫(yī)生培訓(xùn)基地，以推動醫(yī)療服務(wù)體系的再造。

李斌認(rèn)為，完善激勵機制至關(guān)重要。“應(yīng)為在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作的全科醫(yī)生設(shè)計與其工作實際相匹配的晉升制度，改革職稱評定制度。”她說，建立起與全科醫(yī)生工作相適應(yīng)的激勵機制，不能簡單地把門診次數(shù)、操作次數(shù)作為考核指標(biāo)，應(yīng)該把實際工作量和服務(wù)區(qū)內(nèi)居民的健康狀況相結(jié)合，實行科學(xué)評價，不斷提高基層全科醫(yī)生的收入和待遇。

“如果我退休了，我將回到中國，我希望有非常好的全科醫(yī)生照顧我的老年生活。”陳馮富珍這樣描述她的中國養(yǎng)老夢。

健康“守門員”難守門

■社會上普遍認(rèn)為全科醫(yī)生是“開藥醫(yī)生”，是技術(shù)不如?？漆t(yī)生的“二流醫(yī)生”。讓全科醫(yī)生當(dāng)好分級診療的“守門員”，關(guān)鍵是要提高全科醫(yī)生的地位

在近日召開的全科醫(yī)學(xué)大會上，13名院士聯(lián)合倡議：全科醫(yī)生應(yīng)受到同仁的尊重和全社會的贊揚，并從多方面支持全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展。國家衛(wèi)計委負(fù)責(zé)人在會上透露，2020年我國力爭實現(xiàn)每個家庭擁有一名合格的家庭醫(yī)生。

全科醫(yī)生是居民的家庭醫(yī)生，也是健康“守門員”。全科醫(yī)生地位的凸顯，與國家著力推進分級診療密切相關(guān)。近日召開的國務(wù)院常務(wù)會議確定，逐步建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療制度。鼓勵居民與基層全科醫(yī)生簽約。分級診療的通俗說法是：大病到醫(yī)院，小病回社區(qū)。各醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)分工協(xié)作，居民健康得到有效管理，醫(yī)療服務(wù)體系高效運行，國家用較少花費得到較高的健康效益產(chǎn)出。分級診療離不開全科醫(yī)生?；鶎尤漆t(yī)生是分級診療的主力軍，他們對接各醫(yī)療機構(gòu)，不僅要能治療多發(fā)病、常見病，還要能通過簡單實用的檢查，推斷出病情輕重緩急，將大病及時轉(zhuǎn)醫(yī)院，把康復(fù)病人接回來。

建立全科醫(yī)生把關(guān)的分級診療機制，目的就是轉(zhuǎn)變醫(yī)療服務(wù)模式，更加關(guān)注人和生命本身，從根本上緩解看病難看病貴。很長時間以來，我國醫(yī)療服務(wù)體系重視急病和重病治療，忽視預(yù)防和慢病管理。人們都是有病了就去醫(yī)院，平時很少關(guān)注預(yù)防。當(dāng)然，這與過去的疾病譜有關(guān)。如今，我國慢病人數(shù)已超過2.6億，慢病醫(yī)療花費和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)越來越重，增速超過GDP。這種“看病不看人”的醫(yī)療模式只能在疾病末端介入治療，導(dǎo)致醫(yī)療費用不斷趨高。2013年底，全國人均醫(yī)院住院費用超過7400元，人均診療次數(shù)達到5.4次。據(jù)推算，慢病費用占其中70%以上。由于去醫(yī)院花費越來越高，人們一般不愿去醫(yī)院，都是等疾病“攢大”“攢重”了才去醫(yī)院，看病難看病貴惡性循環(huán)，難以紓解。

分級診療實現(xiàn)的關(guān)鍵，一是基層服務(wù)能力要強，二是醫(yī)療機構(gòu)之間緊密協(xié)作，推動體系有序運行。從目前來看，基層全科醫(yī)生服務(wù)能力不強，數(shù)量不足，影響基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的順暢進行，讓分級診療的效果打折扣。

1986年，我國引入全科醫(yī)學(xué)的理念。然而，時至今日，全科服務(wù)發(fā)展并不如人意，這與國內(nèi)對全科理念認(rèn)識不夠密切相關(guān)。社會上普遍認(rèn)為全科醫(yī)生是“開藥醫(yī)生”，是技術(shù)不如專科醫(yī)生的“二流醫(yī)生”。他們收入待遇差，職級晉升難。很多地區(qū)包括發(fā)達地區(qū)，基層全科醫(yī)生名額基本招不滿，更難招到合格的全科醫(yī)生。從數(shù)量上看，全國全科執(zhí)業(yè)醫(yī)師約17萬人，僅占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)6%，離2020年35萬全科醫(yī)生的目標(biāo)差得很遠。

讓全科醫(yī)生當(dāng)好分級診療的“守門員”，關(guān)鍵是要提高全科醫(yī)生的地位。一方面對他們進行規(guī)范化培養(yǎng)，使他們技能過硬。更重要的是提高薪酬待遇，暢通晉升通道，體現(xiàn)他們的職業(yè)價值，讓訓(xùn)練有素的全科醫(yī)生干勁十足。我國臺灣地區(qū)的經(jīng)驗值得借鑒，臺灣每個醫(yī)學(xué)院校都有全科醫(yī)學(xué)系，全科醫(yī)生的收入與?？漆t(yī)生不相上下，無論在什么醫(yī)院，只要同工就是同酬。此外還有相當(dāng)份額的醫(yī)保基金來激勵，這讓很多全科醫(yī)生樂于去偏遠地區(qū)服務(wù)。

全科醫(yī)生的前途關(guān)系百姓的健康，是全民健康體系的基石。善待全科醫(yī)生，百姓的健康才能得到貼心的守護。

改善激勵才能留住醫(yī)生(民生觀)

醫(yī)改欲求成效，必須增加醫(yī)生的“職業(yè)活躍度”，因此在激勵措施上要有整體設(shè)計

兒科醫(yī)生告急，20萬人的窟窿怎么補？最近招考政策有了變化，用加分考試的形式“定向招募”兒科醫(yī)生，其實質(zhì)是一種激勵行為。

先不論此舉是否能緩解兒科醫(yī)生緊缺的困境，事實上，醫(yī)改中的不少問題都與醫(yī)生的激勵機制存在“缺陷”有關(guān)。例如，分級診療的推行效果有限，老百姓很難轉(zhuǎn)過“不擠大醫(yī)院，看病留鄉(xiāng)間”的彎兒，就是因為基層引不來、留不住好醫(yī)生。

再有，以藥補醫(yī)成為痼疾，醫(yī)生傾向于多開藥、開貴藥，加劇患者看病貴，也是因為醫(yī)生自身價值的正?；貓笄郎写柰?。

醫(yī)生是一個“大器晚成”的職業(yè)，培養(yǎng)一個醫(yī)學(xué)博士就需要長達10年，開始行醫(yī)后還需要長時間的臨床磨練積累診療經(jīng)驗、提高診療技藝，加上醫(yī)生的就業(yè)選擇范圍窄、工作強度大、潛在風(fēng)險多，由此產(chǎn)生的經(jīng)濟成本、時間成本和機會成本都很高。

與此同時，大量醫(yī)生被圈定在公立醫(yī)療機構(gòu)中，往往采取固定薪酬制，本身額度較低。即使近些年部分地區(qū)強調(diào)提高績效工資比例，但在實際中平均主義傾向嚴(yán)重，收入最高的醫(yī)生與最低的相差不多。低水平的“死工資”與高額的投入成本相差過大，勢必影響醫(yī)生的積極性。

一旦醫(yī)生陷入“體制性懶惰”，醫(yī)改的前景將會蒙上陰影。實踐表明，任何一項改革只有激發(fā)人的興奮點，才可能取得預(yù)想的成果。30多年前的農(nóng)村改革讓億萬農(nóng)民振奮，如今的商事制度改革讓創(chuàng)業(yè)者激昂。醫(yī)改欲求成效，必須增加醫(yī)生的“職業(yè)活躍度”，因此在激勵措施上要有整體設(shè)計，僅僅依靠招考政策變化把醫(yī)生的“入口”拓寬是不夠的，“進場”之后怎么留得住、留得好，才切中肯綮。

未來，如果醫(yī)生“單位人”的身份逐漸打破，成為市場上的“自由人”，就能享受“多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得，上不封頂”的薪酬待遇。目前，允許醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)、鼓勵社會資本辦醫(yī)正在梯次鋪開，更為宏觀的事業(yè)單位改革也在有序進行，這些都將改善對醫(yī)生的激勵，幫助其獲得與自身付出等值的回報，讓他們愿意留在這個行業(yè)，從事這份職業(yè)。

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