從美國歷程來看，管理式醫(yī)療的發(fā)展過程，是一個供方、需方、第三方競爭、博弈的過程，是一個組織結(jié)構(gòu)不斷變遷、產(chǎn)品不斷更新的過程，并且都是圍繞行醫(yī)自由、就醫(yī)自由、費用控制而來的。管理式醫(yī)療的要訣在于控制醫(yī)療費用快速上漲，其方式之一是提供預防服務……

世界各國醫(yī)療改革的最終目標是為了實現(xiàn)醫(yī)療保險制度的三個轉(zhuǎn)變：由疾病保險向醫(yī)療保險轉(zhuǎn)變，由醫(yī)療保險向健康保險轉(zhuǎn)變，由健康保險向健康管理轉(zhuǎn)變。因此，健康保險的最高境界應該是推進健康管理，提升健康水平，享受健康服務。使那些沒有得到健康保險保障的能夠得到健康保險保障；使那些已經(jīng)得到健康保險保障的人盡量地不生病或少生?。皇鼓切┮坏┥〉娜四軌虮M快地得到健康保險服務。包括美國、歐洲等在內(nèi)的發(fā)達國家和地區(qū)一直以來都十分重視健康管理和管理式醫(yī)療的發(fā)展，積累了很多成功經(jīng)驗。

管理式醫(yī)療（Managed Care Organizations）是一般管理原理的一種實踐形式，至少包含醫(yī)療服務提供與購買的部分整合，是與選定的服務提供方的合約，旨在對醫(yī)療服務質(zhì)量和價格進行有效管理。

管理式醫(yī)療與傳統(tǒng)醫(yī)療的區(qū)別主要體現(xiàn)在三個方面：一是管理工具；二是籌資與服務提供的關(guān)系；三是是否擁有對服務供方的選擇權(quán)。

美國管理式醫(yī)療起源于1910年，產(chǎn)生的根源是供方保證其收入來源的動機。最初的模式包括兩種，一種是健康維護組織（HMO）的前身——預付式團體診療（Prepaid Medical GroupPractices），實行按人頭預付費，并依靠自有設(shè)備和醫(yī)務人員提供服務，實現(xiàn)了籌資和服務功能合一。另一種為早期的藍十字和藍盾計劃，由合約醫(yī)生和醫(yī)院提供服務。

二戰(zhàn)導致美國勞動力供給緊張，催生了1942年的穩(wěn)定法案（Stabilization Act），法案對工資和價格進行管制，但是允許企業(yè)通過提供包括健康保障在內(nèi)的員工福利進行合理避稅。企業(yè)吸引和留住優(yōu)秀員工的需求以及保險的稅收優(yōu)惠共同促進了商業(yè)健康保險以及藍十字和藍盾的發(fā)展。管理式醫(yī)療在此階段發(fā)展比較緩慢，供方力量相對較強，其主導的獨立執(zhí)業(yè)協(xié)會（independent practice association，IPA）就是在這一階段產(chǎn)生的。

進入20世紀60年代中期以后，美國開始建立Medicare和Medicaid等社會醫(yī)療保險制度，醫(yī)療費用也開始快速上漲，第三方付費被認為是重要誘因。一直到70年代中期，管理式醫(yī)療在籌資和服務提供中發(fā)揮的作用都十分有限。

尼克松總統(tǒng)在1973年頒布健康維護組織法（Health MaintenanceOrganizations Act，HMOs Act），促成了HMOs的快速發(fā)展。在70年代到80年代期間，HMOs開始取代傳統(tǒng)的醫(yī)療費用保險，促成了優(yōu)先提供組織（Preferred Provider Organizations，PPOs）的產(chǎn)生和發(fā)展，并對診療模式和傳統(tǒng)的醫(yī)療費用保險產(chǎn)生了深刻影響。

進入80年代中期以后，管理式醫(yī)療進一步快速發(fā)展，并進入兼并重組時期，市場集中度不斷提高，一些新的產(chǎn)品形式如服務點計劃（the point-of-service plan，POS）也開始出現(xiàn)。與此相伴的是供方的兼并重組，很多地區(qū)的醫(yī)院和醫(yī)生開始合作組成醫(yī)聯(lián)體（integrated delivery systems，IDSs）。但是，由于組織結(jié)構(gòu)碎片化、信息系統(tǒng)不足、管理者缺少經(jīng)驗、缺乏資本等原因，供方兼并重組效果并不樂觀。

新舊世紀交替之際，大量反對管理式醫(yī)療的言論開始出現(xiàn)。原因是，美國人希望管理式醫(yī)療可以降低醫(yī)療費用上漲速度，但是卻被其實現(xiàn)方式激怒了，因為管理式醫(yī)療是醫(yī)療領(lǐng)域中唯一說不的一員。一方面，患者的就醫(yī)自由受到了極大約束；另一方面，在管理式醫(yī)療快速發(fā)展過程中，諸多缺乏自律的做法導致公眾喪失了信心，加上媒體的渲染性報道，管理式醫(yī)療陷入了十分被動的局面。政府在此階段出臺了一些患者保護法律，管理式醫(yī)療也開始做出一些改變和調(diào)整，如擴大服務網(wǎng)絡范圍，減少對服務利用的限制等。

但是隨后醫(yī)療支出又開始快速上漲，導致保費上漲，反過來使得無保險人數(shù)增加，有保險者的支出負擔也上升了。這也是2000-2010年十年間的基本情況，HMOs和POS的市場份額開始縮水，成本上漲，保障人口減少。在此階段，消費者導向的保險產(chǎn)品（Consumer-DrivenHealth Plans，CDHPs）開始出現(xiàn)。

為了擴大保障范圍，奧巴馬于2010年實施了著名的奧巴馬醫(yī)改法案，伴隨著法案的實施及經(jīng)濟社會條件的變遷，如信息技術(shù)的發(fā)展、職業(yè)經(jīng)理人的幫襯、雄厚資金的支撐等，美國的醫(yī)療市場開始出現(xiàn)了一些變化。一方面，供方又開始擴張，但是這種合并導致供方壟斷，限制了第三方的選擇權(quán)，不利于整個市場的競爭。另一方面，供方消除中間人即保險方，擁有自己獨立控制的保險計劃的興趣正日益高漲。并且，管理式醫(yī)療的服務網(wǎng)絡開始呈縮小趨勢。

從美國歷程來看，管理式醫(yī)療的發(fā)展過程，是一個供方、需方、第三方競爭、博弈的過程，是一個組織結(jié)構(gòu)不斷變遷、產(chǎn)品不斷更新的過程，并且都是圍繞行醫(yī)自由、就醫(yī)自由、費用控制而來的。管理式醫(yī)療的要訣在于控制醫(yī)療費用快速上漲，其方式之一是提供預防服務。盡管企業(yè)家是以營利為目的來推行上述舉措，但這也正契合歷史發(fā)展趨勢。那就是：推進健康管理，提升健康水平，享受健康服務。使那些沒有得到健康保險保障的人能夠得到健康保險保障；使那些已經(jīng)得到健康保險保障的人盡量地不生病或少生病；使那些一旦生病的人能夠盡快地得到健康保險服務。

中國目前醫(yī)改面臨各方約束，止步不前。在這種改革僵局中，醫(yī)療體系、健康保險等可以積極嘗試利用新技術(shù)、互聯(lián)網(wǎng)實現(xiàn)彎道超車，加快改革進程。

討論：

C1：假設(shè)沒有政府、沒有政府管制，醫(yī)療行業(yè)其實是一個自發(fā)演進的過程。是一個患者、醫(yī)生博弈的過程，在這個過程中，其實基本就是醫(yī)保引入之后，在必須要有費用上限控制的情況下，雙方都在尋找自己的邊界。美國反映了這個過程，假設(shè)完全沒有政府管制（當然多少都有），完全讓供需雙方自己去博弈，最終加上技術(shù)變革的過程，博弈出了很多管理式醫(yī)療的組織模式。

C2：美國有很多關(guān)于守門人和open access的爭論，HMOs其實就是守門人，而PPOs相對有更多的選擇權(quán)，從目前發(fā)展趨勢來看PPOs更有優(yōu)勢。醫(yī)療的走向應當是增加患者主導權(quán)和選擇權(quán)，這種選擇不一定是一定要open access，而是在信息技術(shù)快速發(fā)展情況下，患者可以通過多種渠道減弱信息不對稱，有更多的主導權(quán)。因為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的出現(xiàn)，可以大大降低醫(yī)療市場各方的不對等性，增強競爭。

C3：豐富多彩的管理式醫(yī)療組織模式可能只有在美國這種體制下才能出現(xiàn)和發(fā)展，在英國就很難實現(xiàn)。最終美國可能還是引領(lǐng)者，包括技術(shù)創(chuàng)新、付費方式等等?？赡苊绹诤芏喾矫娌⒉皇亲詈玫?，但技術(shù)總是最新的。

C4：政府做事情要善于借助市場力量，一旦建立合適的激勵機制，就可以借力做事。美國的預防性醫(yī)療（preventive care）有12項，所有提供醫(yī)療服務的機構(gòu)、個人、保險公司，都必須提供這些預防服務，而且是免費的，但是他們都會主動做。中國12項公共衛(wèi)生經(jīng)費，是按人頭、行政化的方式，安排專門的錢讓專門的人做，而美國則是制度化的。

轉(zhuǎn)：希波克拉底醫(yī)療圈