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中央百億元支持公立醫(yī)院改革

并提前下達2016年補助資金98.04億元

記者從財政部獲悉：2015年中央財政下達補助資金111.24億元支持公立醫(yī)院改革。補助資金的用途，主要包括支持縣級公立醫(yī)院綜合改革，支持試點城市和二級及以下公立醫(yī)院開展改革試點，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等。

公立醫(yī)院改革是新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的核心任務(wù)。根據(jù)改革任務(wù)要求，2015年縣級公立醫(yī)院綜合改革在全國范圍內(nèi)全面推開，新增城市公立醫(yī)院綜合改革試點城市66個。中央財政具體補助標(biāo)準(zhǔn)如下：

按每個縣補助300萬元的標(biāo)準(zhǔn)下達補助資金59.31億元，支持全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革；

按每個試點城市一次性補助2000萬的標(biāo)準(zhǔn)下達補助資金13.2億元，支持第三批66個城市開展公立醫(yī)院綜合改革試點，使試點城市擴大到100個；

對100個試點城市所轄區(qū)，按每個區(qū)100萬元的標(biāo)準(zhǔn)下達補助資金2.73億元，支持二級及以下醫(yī)院開展公立醫(yī)院綜合改革試點；

按人均每年3萬元的標(biāo)準(zhǔn)下達住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)補助資金36億元，支持12萬名學(xué)員參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。

此外，為支持地方提前做好2016年公立醫(yī)院改革相關(guān)工作，中央財政于近日提前下達2016年公立醫(yī)院改革補助資金98.04億元。

而根據(jù)改革任務(wù)要求，2015年縣級公立醫(yī)院綜合改革在全國范圍內(nèi)全面推開。據(jù)悉，目前全國已有1463個縣（市）已啟動改革，占比達到74.9%，全國已有3297家縣級公立醫(yī)院啟動改革，占78.3%，其中8個省份已經(jīng)全部覆蓋；城市公立醫(yī)院綜合改革試點擴大到100個，其中61個城市已出臺實施方案，764家城市公立醫(yī)院已啟動改革，總體算來，全國已有4061家公立醫(yī)院啟動改革。

有專家指出，隨著城市和縣級公立醫(yī)院改革的全面鋪開，各地對于補助資金的需求壓力也隨之加大，中央財政提前下達明年的補助資金，對于各地公立醫(yī)院改革來說可以稱得上是“雪中送炭”。

但上海交大衛(wèi)生政策與醫(yī)務(wù)管理研究所研究員汪兆平也解釋道，實際上中央財政支持是有傾斜性的。“比如東部沿海發(fā)達地區(qū)的公立醫(yī)院改革更多地會依賴當(dāng)?shù)刎斦形鞑考耙恍┛h級公立醫(yī)院的改革相應(yīng)地可能會得到更多中央財政補貼。”汪兆平說道。另外，業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，公立醫(yī)院改革不能僅僅依靠財政補貼，如何破除公立醫(yī)院的逐利機制才是目前公立醫(yī)院改革的重中之重。

縣醫(yī)院改革，錢從哪來？

患者負(fù)擔(dān)降沒降？

實施藥品零差率銷售，按病種付費與“降三費”（藥品費、耗材費、檢查費）結(jié)合，次均門急診費、住院費下降

安徽省肥東縣居民許文生患糖尿病及高血壓，每天需要使用胰島素及降壓藥，一年光藥費就要花上萬元，這使他對藥價異常敏感。

在肥東縣人民醫(yī)院，許文生告訴記者，甘精胰島素注射液零差率實施之前的價格是236.99元/支，現(xiàn)在的價格是194.34元/支，一支藥的費用就下降了42.65元。許文生指著門診大廳的電子顯示屏說，如今很多藥的價格比小區(qū)門口的藥店還要便宜一大截。

所謂藥品“零差率”，是指醫(yī)院售給患者的藥品取消加成價格按照進價銷售。2012 年9 月，安徽省在全國率先啟動縣級公立醫(yī)院改革，通過藥品零差率等措施徹底斬斷以藥補醫(yī)利益鏈，降低患者看病負(fù)擔(dān)，同時不減少醫(yī)院收入，使基層醫(yī)院的門診量、住院人數(shù)均有所增加。

目前，安徽全省74個縣（市、區(qū)）納入改革的144家縣級醫(yī)院，所有藥品全部按時實行“零差率”銷售。

“藥品價格下降，對我這樣需要常年服藥的病人來說，大有好處，減輕很大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。以前總是舍不得配藥，有時手頭緊，感覺身體好點，藥就省著用，現(xiàn)在藥便宜了，按時按量用藥。”許文生說。

安徽縣級公立醫(yī)院改革在實施藥品零差率銷售的同時，還把按病種付費與“降三費”（藥品費、耗材費、檢查費）結(jié)合。正在辦理出院手續(xù)的外科病人陳道環(huán)告訴記者，因患直腸癌在肥東縣人民醫(yī)院手術(shù)，在醫(yī)院前前后后才花費不到4000元。

肥東縣正在實施城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療大病保險，個人自付超2萬元以上部分分段二次報銷補償，再次讓老百姓得到實惠。由于該院加強了控“三費”的力度，次均費用從2014年的5848元降到了現(xiàn)在的4270元，下降26.9%。

據(jù)統(tǒng)計，2013年安徽144家縣級醫(yī)院藥占比47.8%，較上年下降4.3個百分點；次均門急診費、住院費分別下降3.46%和1.3%；次均門急診藥品費下降5%以上次均住院藥品費下降10%以上，醫(yī)院次均CT、核磁共振檢查費分別下降15.6%和23.6%。

醫(yī)院收入少沒少？

取消藥品加成并降低檢查費用，病人明顯增多了，醫(yī)療收入增長，藥品收入降低，藥占比下降

從2012年12月15日起，安徽統(tǒng)一執(zhí)行新的醫(yī)療服務(wù)價格，重點提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的診療、護理、手術(shù)等項目價格，合理降低大型設(shè)備檢查治療價格。護理類價格提高50%，手術(shù)類價格提高20%，CT及核磁共振等大型設(shè)備檢查費降低20%。設(shè)立診察費，掛號費并入其中。

安徽省物價局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，診察費按普通門診和專家（包括主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師）門診收取，具體標(biāo)準(zhǔn)為：西醫(yī)普通門診每人次35元，專家55元。中醫(yī)普通門診每人次40元，專家60元，急診診察費和住院診察費按門診診察費一定比例上浮。診察費列入醫(yī)保政策支付范圍，每次支付33元，其余部分個人支付。這也意味著，如果看普通門診，個人診察費最低只需掏2元。

實行藥品零差率，高血壓、糖尿病等慢性病患者直接受惠，長期服藥的費用明顯回落。肥東縣人民醫(yī)院內(nèi)科主任李光來介紹，2014年，醫(yī)院光藥費就讓利患者1112萬元，大型設(shè)備檢查費讓利129萬元，同時還實行新農(nóng)合按病種付費和降“三費”、規(guī)范基本藥物臨床應(yīng)用等。

肥東縣人民醫(yī)院財務(wù)科負(fù)責(zé)人邵衛(wèi)華介紹，取消藥品加成并降低檢查費用，帶來最大的變化就是來看病的人明顯增多了。2014年與醫(yī)改前的2012年相比，業(yè)務(wù)收入有11.61%的增長，其中醫(yī)療收入增長26.56%，藥品收入降低2.84%，藥占比下降12.96%。原因在于當(dāng)年門診人次增加59.29%，住院人次增加9.75%，病床使用率增加18個百分點，平均住院日減少0.8天。

數(shù)據(jù)顯示，改革后安徽省縣級公立醫(yī)院門急診人次增長10.97%，出院人次增長7.56%；體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價值的護理費、手術(shù)費、床位費收入分別增長33.3%、17.6%和16.81%。來自安徽省衛(wèi)計委的一份統(tǒng)計顯示，2013年全省144家縣級醫(yī)院總收入同比增長8%以上。

定遠縣總醫(yī)院院長王遠近就2015年上半年收入算了一筆賬，省縣財政補助、診察費補助、提高手術(shù)護理費三項合計，醫(yī)院共增加收入1819.7萬元；藥品零差率、降低大型醫(yī)療設(shè)備檢查費用，醫(yī)院減少收入1458.19萬元。一入一出，醫(yī)院的收入反倒增加了361.51萬元。

“醫(yī)改后，醫(yī)護人員的工資比以前至少提高10%至20%。”定遠縣總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任葛連云說，“醫(yī)院硬件設(shè)施得到了很好的改善，醫(yī)療服務(wù)能力提升，醫(yī)療服務(wù)項目增加，服務(wù)范圍擴大。”

政府補償減沒減？

實行零差率銷售減少收入的25%部分，納入省級財政預(yù)算和民生工程，每年安排補助資金直接撥付到縣級財政，縣級財政按月核撥至醫(yī)院

2014年，肥東縣人民醫(yī)院光藥費就讓利患者1112萬元，平均每天讓利30465元。全省144所縣級公立醫(yī)院取消藥品加成后，這部分錢怎么補？

2014年9月23日，安徽省印發(fā)《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見》，在“推進醫(yī)藥分開，建立健全運行補償機制”一條中明確，縣級醫(yī)院藥品實行零差率銷售減少收入的25%部分，由省級財政依據(jù)確定的補助基數(shù)通過一般性轉(zhuǎn)移支付給予補助，縣級財政根據(jù)縣級醫(yī)院診療人次變動情況按規(guī)定審核落實補助資金，按月核撥至醫(yī)院。75%的部分仍然通過收取門診和住院診察費予以補償，診察費標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保支付額度保持不變。

安徽將縣級醫(yī)院藥品實行零差率銷售減少收入的25%部分，納入省級財政預(yù)算和民生工程，每年安排補助資金2.51億元，直接撥付到縣級財政，縣級財政按月核撥至醫(yī)院。安徽省醫(yī)改辦一位負(fù)責(zé)人介紹，2013年，各級財政補助縣級醫(yī)院經(jīng)費12.4億元，比上年增長27.8%。

邵衛(wèi)華介紹，2014年，醫(yī)院藥品實行零差率銷售減少收入1630.5萬元，政府補助811萬元；今年上半年醫(yī)院藥品實行零差率銷售減少收入756.7萬元，政府補助494萬元。

肥東縣人民醫(yī)院今年上半年收入合計8920萬元，其中財政補助收入556萬元；醫(yī)療收入4847萬元，占54.34%；藥品收入3150萬元，占35.3%。今年上半年支出合計8446萬元，收支相減還有474萬元的結(jié)余。

改革啟動以來，安徽地方政府投入逐步加大。全省縣級財政對縣級醫(yī)院的投入同比增長了44%。90%以上的縣（市、區(qū)）還將縣級醫(yī)院離退休人員經(jīng)費納入財政預(yù)算。下一步，安徽將繼續(xù)提高財政保障水平，保障基本建設(shè)及大型設(shè)備購置等6項建設(shè)發(fā)展支出，并進一步理順醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查、治療價格，到2017年縣級公立醫(yī)院藥品、耗材收入占醫(yī)院總收入的比重控制在35%左右。

安徽建立了藥品采購機制，規(guī)范縣級醫(yī)院基本用藥， 2012年底對縣級醫(yī)院藥品全部實現(xiàn)省集中招標(biāo)采購，中標(biāo)藥品價格比政府指導(dǎo)價平均下降36.6%，與集中招標(biāo)采購前平均價相比，實際降幅達到10%左右。2014年，安徽又將包括縣級醫(yī)院在內(nèi)的所有公立醫(yī)療機構(gòu)高值耗材、大型醫(yī)療設(shè)備納入省集中采購范圍，進一步降低采購成本。

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中國社科院研究員朱恒鵬——縣醫(yī)院財政補貼不能吃“大鍋飯”

2015年，全國所有縣（市）的縣級公立醫(yī)院破除以藥補醫(yī)。醫(yī)院由此減少的收入財政如何補償？中國社科院研究員朱恒鵬認(rèn)為，建立財政補償常規(guī)化機制，但縣醫(yī)院財政補貼不能吃“大鍋飯”。

我國的衛(wèi)生財政投入體制實施的是“分級管理、分灶吃飯”，縣級醫(yī)院由縣級財政補償，建立財政補償常規(guī)化機制，是縣醫(yī)院正常運營的重要保障。但是，我國一直缺乏明確的規(guī)則及標(biāo)準(zhǔn)。同時，也一直沒有建立相應(yīng)的績效評估考核機制，歷次政策調(diào)整均未提及相關(guān)內(nèi)容。

朱恒鵬認(rèn)為，在沒有事前規(guī)則和事后考評的情況下，地方政府在公立醫(yī)院間分配財政補貼項目支出額度時，往往僅基于公立醫(yī)院的公立“身份”，而不考慮其服務(wù)質(zhì)量與服務(wù)效率，財政補貼成為公立醫(yī)院的“大鍋飯”，不獎優(yōu)，不懲劣，財政投入的效率無從保障。(人民日報）

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